49 例经导管主动脉瓣置换术围手术期观察及护理

2020-12-20宋薇

天津护理 2020年5期

宋薇

（武汉亚洲心脏病医院，湖北武汉 430022）

主动脉瓣狭窄在老年人群中有着很高的发病率，病因多为退行性主动脉瓣硬化。近年来，由于我国老龄化的加剧，发病率越来越高。常见的类型是钙化性主动脉瓣狭窄。据报道，75～85 岁发病率为4%，＞85 岁发病率为6%[1]。主动脉瓣置换术是重度主动脉瓣狭窄患者的治疗方法。我院采用微创瓣膜置换技术——经导管主动脉瓣膜植入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）治疗重度主动脉瓣狭窄患者获得较好的效果，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料我院 2016 年 2 月至 2019 年 2 月共完成 TAVI 手术 49 例，男 28 例，女 21 例，年龄 68～87 岁。其中，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后 2 例，永久起搏器植入术后2 例，肾脏移植术后1 例，合并冠心病2 例，合并糖尿病9 例，合并高血压15 例，慢性阻塞性肺疾病3 例。

1.2 手术方法采用全身麻醉。手术途径：经颈动脉途径2 例，经右股动脉逆行47 例。术中经双侧股动脉穿刺，并于右颈内静脉置入临时起搏电极，在快速右心室起搏（180 次/分）条件下，经特制超硬导丝将人工心脏瓣膜送至主动脉瓣水平，在升主动脉瓣造影指导下准确定位释放。人工心脏瓣膜释放完毕立即行主动脉根部造影，评估瓣膜置入位置是否良好，并经食道超声或经胸心脏超声判断人功瓣膜功能情况。术后常规拔除右侧股动脉鞘管，行外科血管缝合术或使用血管封堵器闭合血管，保留左侧股动脉鞘，弹力绷带加压包扎。保留右侧颈内静脉置管及临时起搏电极，术毕转入CCU 病房监护和治疗。

1.3 转归 1 例患者麻醉诱导时心脏骤停，持续CPR下完成手术，3 例发生伤口相关并发症，3 例术后出现房室传导阻滞，其中1 例术后植入永久起搏器，3例患者术后发生心房颤动，1 例术后发生室颤，经电除颤后转为窦性心律，1 例术后出现胸闷症状。本组49 例患者均完成TAVI 手术后顺利出院，CCU 住院日 2～6 天，总住院日 8～39 天。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前评估组建TAVI 多学科团队，该团队由心脏内科、心脏外科、介入科、心脏超声科、影像科、麻醉科、心血管专科护士共同组成。术前召开多学科会议，各部门汇报患者术前资料，通过超声、影像结果评估主动脉瓣瓣环大小、主动脉根部及血管情况，升主动脉直径、钙化情况、冠状动脉高度及外周血管的情况，共同确定手术方案及术后护理注意事项。对患者进行详尽的术前评估，包括过敏史、睡眠、饮食、心理、大小便习惯、异常检验检查值等，常规进行生活自理能力评估、皮肤高危、营养高危、跌倒高危筛查。

2.1.2 术前宣教术前由TAVI 护理小组成员进行术前访视宣教，通过视频使患者及家属了解手术经过，并强调术后均有专人护理、观察病情等，有效地缓解患者及家属紧张情绪。术前一日术者、麻醉科医生及手术室护士到患者床边进行访视，自我介绍，告知患者手术过程中需要配合的注意事项。使患者有所了解，以增加其信心。术前晚遵医嘱酌情给予镇静药物，保证患者充分休息。

2.1.3 术前病情观察术前以改善患者心肺功能为主，观察并记录患者的生命体征、出入量、主诉。评估患者心功能的情况，根据心功能情况调整出入量。必要时遵医嘱给予强心、利尿、补钾等对症处理，调整患者术前心功能。本组49 例术前均有不同程度心功能不全症状，准确记录24 h 出入量并进行容量管理，每日测量体重，检查身体水肿情况，监测夜间呼吸情况。病情允许时在心衰专科护士的指导下进行心衰有氧康复训练，活动量根据患者心功能情况制定不同康复训练计划。

2.1.4 完善术前准备按照全麻手术进行术前准备。术前 6 h 禁食，4 h 禁饮。按心外科术前常规备皮。术前1 日给予洗必泰擦浴。指导患者练习呼吸、咳嗽、床上排尿、排便等。完善术前各种化验检查项目。

2.2 术中护理手术在全麻下进行，术中严密监测患者心电、血压、血氧饱和度、临时起搏器感知及起搏功能，及时发现心律失常、心包填塞等致命并发症。经导管主动脉瓣植入术前，为防止术中室颤，常规粘贴一次性多功能除颤电极片，连接除颤仪，做好随时除颤准备。备好急救药品，如肾上腺素、多巴胺、阿托品等，备好心包穿刺用物。本组1 例患者在麻醉诱导时突发心脏骤停，在持续CPR 下完成手术，术后康复出院。

2.3 术后护理

2.3.1 术后监护严格病房消毒，严格执行无菌操作，所有进入房间的人员戴口罩、帽子，备好物品，包括有创呼吸机，除颤仪，监护仪，抢救车，微量泵，临时起搏器等。观察心律、心率、血压、CVP、氧饱和度、末稍循环情况。 TAVI 术后较术前相比主动脉瓣口面积增大，血流动力学明显改善，加上术前长期心衰、心室肥厚、禁食水、手术中麻醉、失血、心脏无输出状态容易导致低心排综合征[2]。因此术后早期快速补液是TAVI 术后纠正低心排综合征的关键。术后记录每小时出入量，量出为入，补液原则是先输胶体后晶体液维持，24 h 补液总量 2 000～3 000 mL，术后 2 h 内达补液总量的1/2。但具体补液量及补液速度每例患者有个体差异，根据术中失血量、CVP、BP、肺部听诊情况、尿量等随时调整输液速度。血压及CVP 同时监测，可及时反映循环功能。当患者CVP＞10 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）、心率＜100 次/分、平均动脉压75 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）、末稍温暖、尿量充足者，表示血容量已补足。

2.3.2 气道护理本组49 例患者术后均使用有创呼吸机辅助呼吸，使用呼吸机时保持气道通畅，听诊肺部情况予以吸痰，促进痰液排出，观察痰液的颜色、量及性状。患者麻醉清醒后评估患者拔除气管插管指征，给予充分吸痰后尽早拔管。拔管后保持床头抬高35°～45°角，促进患者排痰，行肺部体疗，密切观察术后有无咳嗽，咳痰情况，监测血象及体温变化，防止呼吸机相关性肺炎发生。本组49 例患者术后1.5～4 h 内顺利拔除气管插管，3 例患者既往合并慢性阻塞性肺疾病，术后给予雾化吸入等对症治疗。本组患者无呼吸机相关性肺炎发生。

2.3.3 伤口护理因手术中使用的鞘管直径粗大、穿刺点多，且存在外科缝合伤口或使用封堵器，术后发生伤口并发症的概率会明显增加，需与介入护士详细交接双下肢患侧伤口情况，并做好术后伤口观察及护理。术后伤口常规砂袋压迫2 h，制动24 h，12 h内不宜翻身或坐起，12 h 后根据伤口情况给予翻身，以缓解长期制动引起的不适。48 h 换药。伤口密切观察对于及时发现伤口相关并发症至关重要，本组患者要求术后第1 小时内每15 min 观察1 次，术后2～4 h 每 30 min 观察 1 次，之后每小时观察 1 次直至24 h。每次巡视均观察伤口有无出血、血肿，双下肢皮温、皮色、足背动脉搏动，下肢给予被动按摩，预防下肢深静脉血栓形成。本组3 例患者发生伤口相关并发症，1 例术后1 h 内发生伤口出血，护士及时发现，给予重新加压包扎后未再出血。 1 例假性动脉瘤，伤口周围出现肿胀，解除制动后再次加压包扎后肿胀较前消退。 1 例右股动脉穿刺处窦道，伤口周围出现肿胀及分泌物，医生每日伤口换药，出院时伤口愈合良好。

2.3.4 并发症的观察及护理

2.3.4.1 脑卒中脑卒中或短暂性脑缺血发作是TAVR 术后的常见并发症之一。来自Core Valve 的注册试验显示，在TAVR 术后有2.8%的患者在30 天内发生了脑卒中，在1 年内有5.0%的患者发生了脑卒中[3]。因此术后护士密切观察患者的神志、瞳孔，观察肢体感觉及活动情况，尤其在患者全麻未清醒时，患者无法做出正确应答，可通过镇静评分表评估患者镇静情况。为了区分麻醉苏醒延迟或神经系统并发症，医护人员必要时可通过神经系统查体做出正确判断，以免延误病情。若出现呼之不应、压眶返射无反应、瞳孔对光反射迟钝时，应高度警惕脑卒中，应立即行头颅CT 检查，明确有无脑血管意外。本组患者均未出现此并发症。

2.3.4.2 心律失常心律失常并发症主要包括房室传导阻滞和心房颤动。其发生机制可能为瓣膜支架对房室结及希氏束压迫导致其炎性水肿所致。本组2例患者在术前先完成永久起搏器植入，其余47 例患者均经右侧颈内静脉置入临时起搏电极，术后严密监测心率（律），发现异常及时告知医生并做床旁心电图，术后1 周内每日行心电图检查，观察临时起搏器工作状态。妥善固定临时起搏器导线，防止电极移位，每日更换穿刺部位贴膜。本组3 例患者术后发生房室传导阻滞，其中2 例分别于术后第4～5 天恢复窦性心律，另1 例术后持续Ⅲ度房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞，植入永久起搏器预后良好。 3 例患者术后发生心房颤动，经药物治疗后转为窦性心律。 1 例术后发生室颤，经电除颤后转为窦性心律。

2.3.4.3 瓣周漏 TAVI 术后患者都会出现不同程度的瓣周漏[4]。术后每日通过床旁超声检查评估患者心功能情况，人工瓣膜是否正常，是否存在瓣周漏，对于少量瓣周漏可以不用特殊处理，如出现中到大量的瓣周漏则应积极处理。每日动态记录超声结果并交班。本组术后13 例轻度反流，3 例轻、中度反流，经临床观察未给予特殊处理，均顺利出院。对于存在瓣周漏的患者，出院后1 个月、3 个月及6 个月定期返院复查超声，并告知患者如出现心悸、头晕、易疲劳感等不适症状随时到医院就诊。

2.3.4.4 急性肾功能损伤术后急性肾损伤发生原因包括：主动脉瓣严重狭窄患者肾灌注量不足，或既往有糖尿病、高血压病及慢性肾脏疾病等病史，及术后输血等[5]。为了防止术后发生急性肾功能损伤，对于肾功能异常者，术前及术后可采取水化治疗，静脉滴注液体给予适量补液；术中要求术者熟练操作手术，减少术中造影剂用量以降低药物对肾脏的损害；术中低血压也会造成肾脏损害，因此术中应防止降压过度，而术后应维持血压在正常范围内，以保证肾动脉灌注。术后24 h 内每小时监测尿量，次日复查肾功能，术后4 h 尿量如小于800 mL 及时报告医生给予处理。本组术后无急性肾功能损伤发生。

2.3.4.5 冠状动脉阻塞发生冠状动脉阻塞常见原因是新的人工瓣膜置入后，原主动脉瓣钙化的结节或瓣叶阻塞冠状动脉开口所致[6]。因此术前通过超声、影像结果测量其冠状动脉口的解剖，以及主动脉瓣钙化程度至关重要。术后观察患者有无胸闷胸痛症状，动态关注肌钙蛋白的结果。本组1 例术后出现胸闷胸痛症状，该患者术前查肌钙蛋白结果正常，术后肌钙蛋白异常，考虑与主动脉瓣钙化斑块脱落阻塞冠脉有关。经扩张冠状动脉药物治疗，改善心肌灌注治疗后症状缓解。

2.3.4.6 心包填塞 TAVI 术后心包填塞发生率为0.2%～4.0%[7]。术后次日常规行心包积液探查，同时严密观察患者有无心包填塞症状，如患者术后出现突发性胸闷、心慌、乏力，血压进行性下降，平均动脉压低于60 mmHg，心率增快，触诊脉搏为奇脉，颈静脉怒张，CVP 持续增高，应高度怀疑心包填塞。立即行床旁心包探查以确诊是否存在心包填塞，确诊后在床边超声指引下行床旁心包穿刺引流术。术后CCU 常规准备心包穿刺用物以备抢救。本组无心包填塞发生。

2.3.5 术后健康宣教本院TAVI 多学科团队针对术后每例患者均制定个性化健康宣教处方，该处方由医生、护士、康复师、营养师共同制定，包括疾病知识指导、自我监测管理、饮食、活动、药物管理等，使患者学会自我管理，掌握出院后的饮食、活动、药物等注意事项，积极主动配合术后康复。术后1 周电话随访，术后 1、3、6 个月回院复查相关指标。 TAVI 术后根据患者情况会口服抗凝或抗血小板类药物，要特别告知患者，如口服华法林，注意监测INR，出院1周内复查INR 结果，一般维持在2.0～3.0 之间。口服抗凝或抗血小板类药物，不可擅自停药。服药其间注意有无出血皮肤黏膜、牙龈及消化道出血情况，如有异常及时就诊。