低位上颌第三磨牙拔除致上颌窦穿孔即刻修补的护理

韩荣红

（天津市口腔医院，天津 300041）

上颌窦穿孔是拔除上颌磨牙常见的并发症，上颌窦窦底位于上颌前磨牙及磨牙区，由于解剖原因，部分患者上颌窦窦腔大且位置较低， 尤其拔除低位上颌第三磨牙时， 由于上颌窦窦底与上颌磨牙根尖之间间隔很薄的骨板或无骨质而仅覆以黏膜[1]，甚至直接位于上颌窦黏膜下， 拔牙时极易穿通窦底造成上颌窦穿孔。 我科对上额窦穿孔患者应用口腔修复膜异种脱细胞真皮基质（ADM）即刻修补，操作简便，手术创伤小，患者易于接受，通过完善的检查、术前、术中、术后的护理，患者均达到临床预期效果，现将其治疗与护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者30 例，男 17 例，女 13 例，年龄19～38 岁， 均为上颌第三磨牙低位骨埋伏阻生齿，患者主诉因正畸、治疗需要、部分牙冠萌出感染就诊要求拔除18、28。 术前常规摄X 线根尖片、曲面断层片，应用三维CT 重建模型观察上颌窦窦底与上颌第二、第三磨牙相对的位置关系，术前三维CT 显示，本组17 例患者18、28 牙根尖与上颌窦下壁关系紧密甚至不同程度的突入窦腔， 影响上颌窦下壁的连续性， 术前疑似有穿孔的可能性；13 例患者18、28牙体、牙冠占压上颌窦后、下壁位置，造成上颌窦后、下壁缺失或缺如，影响上颌窦解剖的完整性，可引发上颌窦穿孔。 本组30 例患者均为微创拔牙术中引发上颌窦穿孔，通过术前检查，询问病史，无手术禁忌证，全部符合手术及修复要求。 术后1～4 周定期复诊检查拔牙窝愈合及穿孔关闭情况， 拔牙创口愈合良好、无红肿及渗液。术后3 个月X 线检查可见拔牙窝新骨形成，6 个月后上颌窦底穿孔处解剖形态恢复正常，拔牙创口骨性愈合良好。

1.2 手术方法和修复方法 上牙槽神经阻滞麻醉与局部浸润麻醉。 沿上颌 16、17、18 或 26、27、28 磨牙区颊侧牙龈缘处切开至上颌结节远中， 翻开黏骨膜瓣，显露骨面，骨钻去除埋伏阻生齿周围覆盖骨质及骨阻力，显露其牙冠，用牙铤挺出或钳夹取出，检查牙齿完整性及通过鼻腔鼓气法[2]检查是否有异常漏气通道，捏鼻鼓气试验时，牙槽窝底有气泡冒出，表明上颌窦已穿孔，用吸引器吸净穿孔周围血液，显露穿孔处，用探针探查穿孔大小、朝向，将ADM 做衬里填充、覆盖、封闭穿孔处，再将ADM 做衬面与牙龈创口严密缝合固定，关闭拔牙创口。

2 上颌窦穿孔病例的原因分析

2.1 解剖因素 本组17 例患者上颌第三磨牙位置靠后， 且牙根远中骨质甚薄， 由于上颌窦存在变异可能，临床可见低位阻生齿上颌窦位置较低，窦底与上颌磨牙根尖之间仅隔一薄层骨板或牙根尖直接突入窦腔，窦底黏膜直接与牙根为邻。

2.2 牙齿因素 本组30 例患者上颌第三磨牙经临床检查可见部分牙冠外露或经X 线检查无牙冠外露的低位骨埋伏阻生齿，其中13 例患者上颌第三磨牙牙体、牙冠占压上颌窦后、下壁，影响上颌窦壁解剖结构的完整。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 术前向患者及家属详细讲解上颌第三磨牙低位骨埋伏阻生齿拔除的手术方法及ADM生物材料应用的相关知识，让患者了解由于上颌第三磨牙的位置、 牙根形态差异和上颌窦形态存在变异，拔牙时可能出现上颌窦穿孔、出血等并发症，穿孔如不及时处理，术后有引发上颌窦炎、上颌窦瘘的风险。对微创拔牙后术中致上颌窦穿孔的患者， 应用ADM即刻修补上颌窦穿孔，ADM 的主要成分胶原蛋白，利用其良好的生物相容性， 使其更好的与创伤表面融合，顺利完成生物性愈合，手术创伤小，预后效果良好，ADM 术后感染率、炎症反应率低。 告知患者阻生智齿拔除手术治疗的必要性及相关操作步骤， 使患者充分了解手术目的、注意事项、可能出现的问题，术中该如何配合，可能获得的感受，鼓励家属给予患者充分的情感支持，减轻其紧张、焦虑、恐惧情绪。

3.1.2 患者准备 护士协助医师仔细检查患者口腔情况，术前常规X 线片及三维CT 检查，了解患者上颌第三磨牙具体位置、牙根形态及牙冠萌出状态，判断第三磨牙牙根与上颌窦窦底的确切关系， 检查邻牙是否有龋坏、松动、根尖病变，牙龈有无红肿等。 全面评估患者身体状况，埋伏阻生齿周围骨密度、骨质是否吸收等情况，制定手术方案。 术前常规牙周洁治治疗，消除口腔病灶。 询问患者口腔治疗史、有无上颌窦急慢性炎症史、 有无药物过敏史， 常规实验室检查，排查手术禁忌证，同时给予有效地心理疏导，签手术知情同意书。

3.1.3 修复材料及修复器械、 物品的准备 将ADM经无菌生理盐水充分浸泡1 分钟， 根据医生要求选用不同规格材料进行修剪，并再次冲洗、浸泡备用。

备口腔治疗盘1 套，同时备好抢救设备及药物。

3.2 术中护理要点 遵循四手操作原则， 做好椅旁护理，连接吸引设备，检查是否处于正常状态。 术中护士协助医生牵拉口角充分暴露术野，随时调整光源投照方向，及时吸净拔牙创口内血液，使视野清晰。 适时与患者交流，缓解其紧张情绪。 术中嘱患者减少吞咽动作，指导患者在手术治疗过程中勿用口呼吸，避免误咽误吸，保证患者手术安全。 微创拔牙后，护士协助医生检查牙根形态及牙齿完整性，确认无误后，协助医生做捏鼻鼓气试验，告知患者先用口吸气，护士用右手食指拇指捏紧患者双侧鼻翼，嘱其闭紧口唇后再用适度力量向鼻腔做呼出运动，同时查看牙槽窝内是否有气泡冒出情况，如有气泡视为上颌窦已穿孔，护士陪同患者摄X 线片，与术前进行比较对照分析，观察窦腔内是否存有残留物，检查无误后根据穿孔大小，将裁剪规格合适的ADM 传递给医师进行穿孔处填充、 覆盖、缝合，术中严格遵守无菌操作。 术毕协助检查口腔情况，吸净口腔内血液及分泌物，保持口腔清洁。

3.3 术后康复指导

3.3.1 手术后嘱患者轻咬纱布卷1 h 后除去， 观察拔牙创口无明显出血，可离院回家。 术后1 天复诊，护士协助医生检查创口有无异常，固定缝线有无脱落，如有异常及时报告医生处理。 术后7 h 复诊拆线，检查创口愈合及穿孔关闭情况，创口愈合良好无红肿、无渗液，嘱患者术后1 个月、6 个月定期复诊拍片，建立联系卡片，并归档保存。

3.3.2 嘱患者手术后2 h 内可进食易消化的温凉软食，避免进食辛辣刺激性强、过热食物，以免引发创口出血、肿胀。 勿用吸管吸食饮料，禁烟，避免口腔内形成负压影响修补效果。

3.3.3 嘱患者2 周内不要用力鼓气或做擤鼻动作，以免增加上颌窦压力，避免打喷嚏或剧烈咳嗽，指导患者欲打喷嚏时，张口做深呼吸予以抑制，以减轻窦腔压力，影响创口愈合。保持鼻腔通畅，防止感冒。术后24 h 内不要刷牙、漱口，勿用舌舔、吸吮创口，不可牵拉口唇、颊部，以免引起拔牙创口出血、感染。 手术24 h 后每餐后用复方氯已定漱口液含漱， 保持口腔卫生。 常规应用抗生素预防感染，如伤口肿胀、出血、疼痛、张口受限随时来院复诊。

4 小结

上颌窦穿孔是由各种因素造成的组织损失导致口腔与上颌窦腔间形成交通性孔道， 上颌后牙拔除是导致上颌窦穿孔的首要因素，发生率约为0.31%～4.79%[3-4]。临床资料显示如果上颌窦穿孔持续暴露在口腔中而未处理， 会增加慢性上颌窦炎及上颌窦瘘发生的概率[3]。 本组病例应用ADM 对低位上颌第三磨牙微创拔牙后术中致上颌窦穿孔的患者即刻进行修补， 替代传统复杂的邻近组织瓣转移修复穿孔的方法，利用ADM 良好的生物相容性，引导穿孔的周围组织封闭愈合，手术方法简便，成功率高，通过术前准确评估、完善的检查，有效的心理护理干预，减轻患者的精神压力和紧张情绪， 提高患者对手术治疗的信心；术中医护人员的密切配合，严格的无菌操作，术后的康复指导，保证了手术安全，促进创口的愈合，达到临床治愈的目的。