手术隔离技术在胰腺癌患者行胰十二指肠切除术中的应用

2020-12-20郑晨

天津护理 2020年5期

郑晨

（天津医科大学肿瘤医院国家肿瘤临床医学研究中心天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060）

胰腺癌是恶性度非常高的消化系统肿瘤，具有早期诊断困难、手术切除率低、预后差等临床特点，发病率在国内外均呈上升趋势[1]。胰十二指肠切除术是目前根治胰腺癌的有效治疗方式[2]，操作复杂、手术时间长、吻合口多、术后并发症多，是腹部外科乃至大外科手术中难度较高的一类[3]。手术过程中在切除恶性肿瘤的同时如将肿瘤细胞播散种植将会影响治疗效果。中华护理学会手术室专业委员会在《手术室护理实践指南》 (2016 年版) 中，首次提出手术隔离技术概念，即在无菌操作原则的基础上，外科手术过程中采取一些隔离措施，将肿瘤细胞、种植细胞、污染源、感染源等与正常组织隔离，防止或减少其脱落、种植和播散的技术[4]，将“无瘤技术”统一规范为恶性肿瘤手术隔离技术。隔离技术在手术中的应用，能够有效减少根治术后恶性肿瘤的局部复发和转移，从而改善预后，延长患者的生存期[4]。现就我院胰十二指肠根治手术术中应用手术隔离技术的实施体会总结如下。

1 临床资料

本组选取 2018 年 1 至 6 月 44 例患者，男 32例，女 12 例，年龄 12～74 岁。术前诊断：胰头癌 26例，壶腹周围癌12 例，胆总管下端癌5 例，胰腺囊腺肿瘤1 例，术前诊断均无远处转移、无临近大血管包绕受累。 44 例患者均在全麻下行胰腺十二指肠切除术，手术时长 180～570 分钟。术后随访 6 个月，患者未出现种植转移。

2 手术方法

手术步骤即在开腹探查评估手术方式，切除肿瘤标本及清扫区域淋巴结后进行胆总管、胰管、空肠及胃部四重消化道重建。

2.1 开腹探查全麻诱导满意后，患者取平卧位，常规消毒铺巾后，取上腹正中切口，逐层开腹依次探查腹腔脏器有无转移，胰头区肿瘤位置、大小，肿瘤与肠系膜上静脉与门静脉关系。

2.2 切除肿瘤及清扫区域淋巴结打开十二指肠侧腹膜，逆行切除胆囊，分离胆总管并横断之，清扫区域淋巴结；分离结扎胃部相关血管，距幽门10 cm 处闭合胃体；采用Kocher 切口，充分游离十二指肠球部及降部；分离肠系膜上静脉与胰颈，使用电刀劈开胰腺，找到主胰管支架引流后，分离胰头钩突与肠系膜上动静脉间隙，切除胰头钩突；距蔡氏韧带15 cm 切断空肠后连同胃远端、胆管下端、十二指肠和胰头完整切除肿瘤。

2.3 消化道重建创面止血后，进行胰肠、胆肠、胃肠、肠肠四重消化道重建：胰管2 mm 远端放于空肠；于结肠后距空肠残端2 cm 与胰体残端进行侧端吻合；该吻合口远端5 cm 处胆总管与空肠端侧吻合，空肠胆总管吻合口下方30 cm 处空肠与残胃后壁于结肠前行端侧吻合；下方10 cm 处相对空肠应用切割闭合器行Braun 吻合。

3 隔离技术在胰十二指肠切除手术中的应用

3.1 术前准备准备手术当日所需常规手术敷料、器械以外，增加无菌敷料巾与器械中血管钳、持针器、组织剪刀的配备量，保证手术过程中接触肿瘤及空腔脏器的器械与敷料能够及时更换，避免其在正常组织当中使用。准备切口保护套、精细器械、腔静脉钳、动脉血管夹、血管缝合线、吻合器等用物，将灭菌注射用水、蒸馏水等冲洗溶液放置于恒温箱备用，依据病情及医生医嘱准备抗癌药备用，准备各种型号手套以备术中更换。

3.2 切口管理

3.2.1 切口设计切口设计根据手术术式及患者个体情况而定，在充分暴露术野的同时兼顾美观，但也避免因切口过小过分牵拉而挤压肿瘤。本组44 例患者中均采用Kocher 切口，即胰十二指肠第2 段与外侧腹膜间切口，最大限度暴露入口处结构，用于游离胰十二指肠，进一步可游离整个胰头及十二指肠向左翻起，方便术中精细操作。

3.2.2 切口保护手术医生切开皮肤及皮下脂肪层后，手术切口边缘使用盐水纱布垫遮盖或使用一次性切口保护套固定，充分暴露手术术野，防止瘤细胞污染皮肤。切皮使用的刀片、器械、纱布等一切物品不再复用。

3.3 肿瘤隔离与切除

3.3.1 体腔探查手术医生依据手术步骤由远及近探查腹腔是否转移、肿瘤位置大小、是否侵犯周围血管脏器等，从而决定手术方式及切除范围，探查时提醒医生动作轻柔避免挤压接触肿瘤，尽量减少探查次数，探查后更换手套。

3.3.2 游离组织器械护士密切关注术野，在游离脾门血管、门静脉、钩突组织等血运丰富的区域或大血管周围分离组织过程中操作轻柔，避免过分用力牵拉，以免导致脾脏撕裂、血管破裂大出血等意外情况发生。本组患者术中依据手术步骤常规在脾区放置湿性长纱垫垫起脾门，便于组织血管分离的同时保护脾脏。本组3 例患者因钩突与胰头门静脉小分支游离出血，5 例患者肿瘤或炎症侵及门静脉与肠系膜上静脉汇合部分离出血外，无血管破裂等意外情况的发生。术中出血时器械护士及时观察术野，传递吸引器、纱布及备用血管缝线配合医生进行止血，同时巡回护士调节手术灯、备好腔静脉钳及备用缝线与器械护士做好配合。

3.3.3 切割止血在处理钩突等血运丰富区域时首先处理高位血管结扎，由远及近，清扫脂肪淋巴结组织，利于尽早阻断细胞血液、淋巴传播途径[5]。手术过程中及时根据手术部位的深浅更换长度合适的电刀头，提醒术者尽量使用电刀、超声刀等设备，封闭小血管及淋巴管，减少出血，达到杀灭肿瘤细胞的作用，从而减少血行和淋巴途径的播散与局部种植。术中根据手术医生需求调节电刀功率、及时清理电刀或超声刀头上的焦痂组织，保证手术医生术中的正常使用。

3.3.4 切除肿瘤及清扫淋巴结切除手术标本时，器械护士准备好隔离弯盘、纱布、消毒溶液及备用器械，以免消化道内容物及肿瘤破溃污染切口。提醒手术医生是否用干纱布或手套包裹固定肿瘤组织，使肿瘤面与正常组织隔离。切除胃部分、空肠等空腔脏器时以及注意到有肿瘤破裂可能时，分离标本前周围一定要围好棉纱布垫，以免内容物扩散。切除标本断端时保持吸引器畅通，及时吸出渗液和渗血，减少脱落肿瘤细胞污染的机会。本组44 例患者均行胰十二指肠切除术，涉及标本包括：胰头部、十二指肠、胃、空肠上段和胆总管整体大标本，其中43 例恶性肿瘤患者进行标准淋巴结清扫，包括：胃幽门上下、肝总动脉前方、肝十二指肠韧带、胰十二指肠背侧上缘及下缘等。手术医生切下的肿瘤标本及淋巴结，器械护士采用隔离弯盘及专用血管钳接递，放于隔离弯盘内，置于手术台的隔离区域，及时核对后遵医嘱与巡回护士交接登记、浸泡。

3.4 消化道重建胃肠、空肠等空腔脏器吻合时，准备纱布垫进行切口保护，避免肠内容物外溢造成污染。本组44 例均为择期手术，术前肠道准备充分，未有内容物外溢情况的发生。进行消化道加固吻合时，器械护士重点监管手术医生的手不可接触空肠内壁，如有接触立即更换手套，使用碘伏棉球消毒污染区域，撤换污染器械。开放肠管等空腔脏器时用消毒棉球擦拭污染断端，同时避免使用电刀等电外科设备，避免造成意外伤害。本组1 例患者出现轻度肠胀气，在开放肠管时常规使用蘸有黏膜消毒剂的棉球擦拭污染断端同时，器械护士及时提示主刀医生避免使用电刀、大血管闭合器等电外科设备，避免造成意外伤害。

3.5 用物管理

3.5.1 建立肿瘤隔离区域遵循隔离技术中肿瘤的切除原则，手术切皮前在器械托盘加铺辅料巾，对手术器械台物品摆放进行区域分割，准备隔离弯盘用于放置污染器械及手术标本，分成隔离区域与非隔离区域，做好隔离前的准备工作。

3.5.2 避免混淆，注意清点本着分组操作的原则，切除肿瘤及消化道重建时使用的器械，纱布、吸除消化道内容物的吸引器头均放置在隔离弯盘内，不可与正常器械用物混淆。接触过肿瘤区域或污染源区域的器械在传递时，手术护士手持器械环柄端，避免接触钳子尖端瘤细胞或污染源造成术中肿瘤细胞或污染源的播散与种植。肿瘤切除后及消化道重建后立即撤下隔离区的物品，更换擦拭器械的湿纱布，更换所有纱布垫、手套、缝针及吸引器头、吸引器管等接触过肿瘤的物品，同时撤除接触过肿瘤的手术器械不再使用，加盖无菌辅料巾。在游离重要血管组织时应注意医生手术习惯进行血管标识带悬吊或无损伤血管夹放置，器械护士与巡回护士应注意做好物品清点及阻断计时工作，防止细小物品清点风险发生。

4 体会

4.1 加强隔离技术培训恶性肿瘤隔离技术的重点在于手术过程中无菌观念和无瘤技术的保持，手术护士隔离观念的高低影响医生及整台手术的质量，而医生往往容易注重手术方式精进及手术技巧的提升，缺乏手术隔离意识，存在切除淋巴结直接放于器械台上、手套更换时机不明确、污染器械与正常器械混用等薄弱环节。因此术前需要通过手术护士熟练掌握此术式手术步骤及医生手术习惯、加强与手术医生术前沟通，为手术医生培训普及隔离知识的方式，加强整体团队的配合默契程度及手术隔离意识。术中由巡回护士监管，器械护士提示手术医生隔离技术操作注意要点，达到手术团队隔离意识强化，默契配合，严格执行手术隔离技术规范，共同保证手术顺利完成。

4.2 把控隔离技术节点胰十二指肠手术的手术隔离技术操作中涉及恶性肿瘤手术及空腔脏器手术两项隔离技术操作，包括切除肿瘤时、切除胃肠空腔脏器时、消化道重建时1 项肿瘤隔离技术，2 项空腔脏器隔离技术的关键节点，手术护士应熟练掌握手术步骤、手术进程，把握隔离技术节点，针对切除肿瘤标本及空腔脏器吻合的不同阶段掌握不同阶段隔离技术要点，做好手术配合工作。

4.3 注重手套更换时机有研究表明手术时间与手套的微穿孔发生率呈正相关，时长超过5 小时手套穿孔率升至65%，手术时间超过3.5 小时手套易发生不同程度物理性能改变，使手套不能有效贴合手指进行操作，易引起手套破损[6]。本组44 例胰十二指肠切除术手术时长平均约为5.2 小时，在手术隔离开始、隔离结束时更换手套之余，更加注重手套更换时机及频次。本组手术中17 例手术时长超过4 小时，术中手术护士提示手术医生手术超过4 小时后更换手套，最大限度地保护医护人员和患者的安全，防止手术部位的感染。同时确保手术医生在手术过程中不会因手套外形的改变而影响手术操作的精确性。