护生面对肿瘤重症患者死亡心理体验的质性研究

侯云 陈蕾 迟园园

（天津医科大学肿瘤医院国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060）

临床抢救和患者死亡后的相关工作是医护工作者必备的职业技能，也考验着护士的职业素质。 作为肿瘤重症科的护士更是要经常面对患者的死亡。 医学院校护生是护理队伍的后备力量， 是未来护理事业的接班者， 在肿瘤重症科室实习的护生将难以避免的经历重症患者的抢救并近距离的面对患者的死亡。 护生刚刚步入临床工作，在毫无经验的情况下初次面对患者死亡， 会承受一定程度的心理压力并经历心理上的适应过程。 大多数护生存在趋生避死的态度，面对死亡感到不知所措和无能为力，严重影响了护生的身心健康、工作态度和职业信念[1]。 本文采用质性研究方法总结护生面对肿瘤重症患者死亡时的心理体验， 了解护生产生负性心理体验的相关因素，提出相应的建议，以期提升临床的工作质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采取目的抽样方法， 在2017 年9 月至2018 年3 月于天津医科大学肿瘤医院ICU 实习的若干名护生中抽取经历过临床抢救后患者死亡的护生进行访谈。 纳入标准：①在本院ICU 实习，在实习期间经历过临床抢救后患者死亡； ②自愿接受访谈，并在访谈过程中积极配合，到信息饱和为止，共访谈 10 名护生。 年龄 21～23 岁，其中女生 9 名，男生1 名，本科护生 7 名，专科护生 3 名。

1.2 研究方法

1.2.1 资料的收集 资料的收集采取面对面、 半结构式访谈的形式， 向研究对象询问和记录她们参与临床抢救并经历患者死亡的心理感受和体验， 本着自愿匿名的原则进行。 访谈提纲在查阅文献和结合专家意见后设定，经过对2 名护生的预访谈后确定。 访谈时间为30～40 分钟，为保护护生隐私，以代码A，B，C…J 代替受访对象。访谈题纲包括：①在ICU 实习期间经历肿瘤患者抢救时的感受； ②面对肿瘤患者抢救无效后死亡的感受；③如何看待临终护理；④你认为在进入ICU 实习之前需要对护生进行死亡教育吗；⑤经历这种情况之后会对你的身心产生影响吗？具体影响是什么。

1.2.2 资料的整理与分析 运用Colaizzi 分析法对资料进行整理与分析，通过反复听取录音，将录音内容逐字逐句转化为文字资料。 并将谈话内容中具有共性的部分分别归纳、分类，最终总结提炼出4 个主题并进行分析讨论。

2 结果

2.1 主题1： 面对肿瘤重症患者抢救时护生往往感到惊惶失措与急躁不安 接受访谈的护生在经历肿瘤重症患者抢救面对死亡患者时往往手足无措， 多数护生面对临终或死亡的患者时出现害怕、 焦虑甚至逃避的负性心理。 护生A 表示面对危重患者:“来到ICU 实习，看到患者病情这么重，压力还是挺大的，当看到患者抢救时很想做些什么将他们从死亡的边缘拉回来，但又不知道该怎么做，感觉自己也还没有能力帮助他们。 ”护生C 表示:“看到患者抢救时，那些抢救相关仪器和设备都不会使用， 虽然在学校学习过抢救的相关知识， 但在那个情境下就是头脑一片空白。 ” 护生D 表示:“在当时的场景下自己非常紧张，手脚都不听使唤，毕竟这是我实习以来第一次经历这么大的抢救，想帮助老师做些什么，但又不知道该怎么做，如何去做。 ”

2.2 主题2： 近距离面对肿瘤重症患者死亡时护生感到震惊与恐惧 来到ICU 实习会带给年轻护生巨大的心理压力。 护生面对死亡会感到震惊并表现出一定的恐惧心理并且往往难以释怀。 护生B 表示：“在面对遗体时心里感到挺害怕的， 从来没有觉得死亡离得这么近，有时候不太敢看。 ”护生F 表示：“我昨天上班还跟那叔叔说话呢， 告诉他一定要有信心，今天患者病情突然发生变化就去世了，其实心里特别难过，尤其是看到老师将被单蒙在他的头上，那场景想起来让我感到既难过又害怕。 ”护生I 表示：“看到患者死去心里感到特别恐惧，心里会想原来死亡就是这个样子，这就是每个人最后的归宿，心里害怕极了。 ”

2.3 主题3： 面对肿瘤重症患者死亡时护生出现悲伤与惋惜并存的复杂心理 死亡会让人悲痛和压抑，护生年龄尚轻， 资历尚浅， 由于社会经验和阅历的限制，她们的行为方式本身就易受情绪左右。 刚刚走出校门的她们还没有习惯在日常的工作中接受和面对死亡。 在面对死亡时难免会产生较大的负面情绪。 护生E 表示：“自从来到ICU 实习，我就一直跟着老师照顾那位患者，他才30 多岁，这么年轻就这样走了，太可惜了，他的家人孩子太可怜了。 ”护生G 表示：“看着患者就这样在自己面前去世了，感觉生命太脆弱了，经历了之后觉得没有心情再去做其他任何事情。 ”

2.4 主题4： 护生对抢救的意义产生质疑 肿瘤重症患者多为肿瘤晚期且合并多种疾病， 经受着疾病的痛苦和心理上的双重折磨。 护生H 表示：“看到患者在经历抢救时很受折磨， 即使插着管经受那么大的痛苦最后还是没能救活， 去世后拔了插管嘴都合不上。 ”护生J 表示：“患者在去世前被病痛折磨的非常难受，在抢救时也经历了很大的痛苦，而且即使这次抢救将他从死亡的边缘拉回来， 以后他还是要被肿瘤疾病折磨，今后的生活质量也会大大下降。”护生E表示：“感觉抢救只能短时间延续患者的生命， 并不能彻底使他们摆脱痛苦，癌症患者实在太痛苦了。”护生H 表示：“其实有时看到家属放弃抢救也挺能理解他们的，因为就算抢救了最后也是人财两空，还会让患者很没有颜面， 其实让患者安静的离开也是一种尊重。 ”

3 讨论

在临床工作中护士不可避免会遇到患者死亡和濒死情况，不仅要安抚患者和家属的恐惧和不安，还要克服自身恐惧、焦虑等负面情绪。 而护生是未来临床护理实践的主力军，在护理工作中初次面对死亡，对护生是职业生涯及人生价值的双重考验。 如果不能有效应对由此产生的心理冲击和负面情绪， 则会影响她们的职业生涯甚至心理健康。 因此护生需要及早培养应对死亡事件的能力， 提高工作能力和工作积极性[2]。 度过这一难关将会使其在职业技能及人生境界上都得到很大的提升。

3.1 导致护生负面心理体验的因素 实习是护生从学校进入医院的必经教育阶段， 也是最重要的一个阶段[3]。 对于刚步入临床护理工作的护生，其学习重点从校园课程过渡到医院实习， 期间会承受各方面压力源的刺激[4]。 多方面的因素使护生在工作中面对死亡时产生负面心理体验。

3.1.1 护生自身因素 研究对象为年轻群体， 且至少一半为独生子女。 大多自小生活优越，在长辈的呵护下成长。 刚刚走出校园的她们心理发育尚未完全成熟，还没有完成从课堂到临床实践、从校园到社会、从护生到护士的转变。 初次从医学院校走入医院ICU 科室实习，突然近距离的面对死亡，会给她们在身心上造成极大的不适应并由此产生巨大的负面情绪。

3.1.2 社会环境因素 未知生，焉知死。在中国传统文化与社会氛围下，人们对“生”总是大肆庆祝，对“死”则避而不谈。 除少数从事特殊行业工作的特定人群外，“死”对于社会的绝大多数普通人来讲，是非常禁忌的话题。

此外，在中国特定的历史文化背景下，人们普遍有“善终”的观念，死亡时要安详，没有痛苦的逝去。而肿瘤疾病往往带给患者极大的病痛。 普通人群对于肿瘤没有足够正确而清晰的认识， 在日常生活中谈肿瘤而色变， 不能以正确而积极乐观的态度面对这种疾病的发生。

刚刚走上实习岗位的护生在没有足够的心理准备和人生阅历的情况下， 突然在日常工作中面对并目睹肿瘤重症患者经受病痛的折磨而后又在抢救无效的情况下逝世，产生负面的消极情绪，甚至对治疗及抢救的意义产生质疑。

3.1.3 学校与实习单位的环境因素 由于行业的特殊性，医护人员的日常工作紧张而繁重，其要求又非常严格，轻微的疏忽就可能导致严重的后果。 这就要求医护人员要具备很好的心理素质， 在日常工作中遇到紧急情况可以从容有效应对， 并且有能力在工作中面对突发情况时（包括患者的死亡）可以随时对自身进行心理调适以自如的应对日常的救治工作。 目前大多数医学院校课程设置往往侧重于教授专业理论和专业技能， 而在心理健康的教育方面则有所欠缺，尤其是死亡教育。 这就导致护生在实习中突然遭遇到患者抢救无效后死亡的这种突发情况时会产生多种悲观、负面的情绪。由于ICU 的实习环境不同于其他科室，日常工作繁忙，接诊患者数量大，带教老师在带教护生的同时还要承担日常工作， 这就导致她们普遍侧重于帮助护生提升职业技能而缺乏关注到护生的心理感受， 尤其是遇到患者死亡时更易忽略对护生的死亡教育。

3.2 对策

3.2.1 带教老师应注意正确引导， 帮助护生克服自身负面因素 护生初入职场， 面临从护生到护士的角色转换和从校园到社会的环境改变。 带教老师应引导， 帮助护生尽快适应复杂多变的临床环境和ICU紧张繁重的日常工作， 保持积极的工作态度。 护理教育者可以帮助护生塑造健全的人格， 鼓励护生采取积极的应对方式， 使其在面对负性事件时能稳定情绪，提高心理弹性，以适应多变的临床环境[5]。 带教老师作为护生初入职场的工作导师， 是护理教育非常重要的环节。 在带教护生时应注意工作方式，随时关注护生的心理状态。 特别是在护生面对患者死亡产生消极情绪时应及时谈心，及时进行心理疏导。

3.2.2 加强心理健康教育， 帮助护生正确的看待患者死亡 因社会环境原因， 通常状况下普通人对死亡缺乏正确的理解和认识。 护理工作者特别是ICU 护士因其行业及职能的特殊性， 面对患者死亡是不可规避的日常工作内容。 护生初次踏入行业领域，面对死亡会和其他普通人一样产生各种负性心理体验，因此必须及时对护生进行相关的心理健康教育和死亡教育。 死亡教育应贯穿在护生的整个实习过程中，且应渗透于临床护理专业课中[2]。 医学院校应设置相应的课程培训，保证护生的心理健康。 引导年轻的护生正确的认识死亡。 死与生一样， 是正常的自然规律。 在心理辅导及心理健康教育课程中应帮助护生树立正确的人生观、职业观，使他们以良好的职业道德和崇高的职业理想投入到护理工作中， 以正确的心态面对日常工作中难以避免的死亡课题。

相应地，对于像肿瘤重症，相关的课程培训也应有所侧重，使学生对于一些所谓的罕见病，疑难杂症等能够从专业人员的角度正确认识，充分了解。 应帮助护生深入学习肿瘤疾病的相关护理和抢救知识。使他们认识到肿瘤虽然是比较严重的疾病， 但仍然是可以治疗并有机会治愈的。 应该通过系统的培训和学习帮助护生克服自身对肿瘤疾病的恐惧， 坚定救死扶伤的信念。

3.2.3 完善职业技能培训 学校及实习医院应根据ICU 科室的特点拟定护生培训方案。 当前医学院校及实习基地针对护生的岗前培训普遍较为简单。 对护生的实习培训普遍侧重于医院制度、 专业理论知识、专业技能等常规培训。 针对不同科室特点的定向性职业培训则略显缺失。 肿瘤重症监护科室日常工作量大， 患者病情大多危重， 且病因症状涉及多学科。 肿瘤重症监护科的临床护理特别是对危重患者的抢救要求护士具有扎实的理论基础， 娴熟的操作技能，过硬的心理素质和灵活的应变能力。 而在抢救工作中能做到心理上的从容应对又是以扎实的理论技能水平为前提。 只有具备了相当扎实的职业技能水平，才能具备足够的职业自信，以临阵不慌的正常心态和救死扶伤的坚定信念从容有序的开展抢救工作。

肿瘤重症监护科应该结合本科室日常工作的特点，有针对性的对护生进行培训。 可通过现场经历，情景模拟，角色扮演等方式使护生慢慢进入职业角色， 使护生掌握针对危重患者抢救的相关技能。 在反复的情景模拟，职业训练及流程训练中，其心理素质也会得到磨练，从而逐步消除面对死亡时的恐惧。