重症急性胰腺炎救治的难点与困惑

安宏达 孙备

哈尔滨医科大学附属第一医院胰胆外科 肝脾外科教育部重点实验室，哈尔滨 150001

【提要】 重症急性胰腺炎是临床常见的急重症，“两个死亡高峰”是救治过程中的难点与挑战。第一个死亡高峰主要由早期全身炎症反应与多器官功能障碍所致的全身并发症引起，救治策略为尽早判断病情严重程度、强化重症监护室主导地位并恰当处理腹腔间隔室综合征。第二个死亡高峰由病程后期的感染性并发症所致，掌握正确的外科干预时机与方式是救治关键。同时，应倡导多学科治疗团队协同作战，共克疾患，积极为患者争取更好预后，搭建医患共赢平台。

SAP占AP发病率的10%～20%，其病情凶险，并发症多，总体病死率高达30%[1]，是临床医师的救治难点。随着对SAP的不断探索与研究，“两个死亡高峰”作为影响治愈率与病死率的关键点与急待突破的瓶颈被国内外学者重视。笔者就近年来SAP治疗策略的难点与困惑进行探讨，旨在为临床医师救治SAP提供实用性建议。

一、SAP的早期处理

SAP的第一个死亡高峰出现于病程早期(发病2周以内)，此期SIRS呈瀑布式发展，因此防治MODS以及MOF是SAP早期救治的关键。

1．早期精准判断病情：SAP常因早期未能得到足够重视而使病情进一步恶化，发生MODS甚至MOF。故应根据患者的临床表现、体格检查、影像学表现以及实验室检查等进行病情严重程度分级，尽早诊断SAP并及时采取相应措施以减少远隔器官损害，降低MODS发生率，从而降低患者病死率。改良Marshall、APACHEⅡ、BISAP、JSS、MCTSI等评分系统有助于判断AP的严重程度[2]，若部分患者病情程度难以判断应尽早送往胰腺专科或重症监护室(intensive care unit，ICU)进行诊治。

2．强化ICU救治：SAP具有起病急骤、进展迅速和器官受累严重的特征，早期救治应强化ICU的主导地位。其救治要点为：(1)需在加强监护基础上及时进行脏器功能保护，动态监测患者血气分析、电解质指标以及肝肾功能等，为进一步明确救治方向提供循证医学证据。(2)早期液体复苏是防治有效循环血容量不足与器官灌注不足的重要措施。我国急性胰腺炎诊治指南推荐起病12～24 h内即开始早期补液，初始晶体∶胶体比例为2∶1，补液速度为5～10 ml·kg-1·h-1，并设置复苏终点以防补液过度。晶体液可选乳酸林格液或0.9%氯化钠溶液，胶体液国内外指南均不推荐应用羟乙基淀粉[2-3]。(3)患者呼吸系统严重受累时应及时采用机械通气呼吸机支持治疗，同时预防呼吸机相关肺炎的发生。(4)治疗急性肾衰竭的重点是支持治疗、稳定血流动力学参数，必要时行血液净化治疗。持续性肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy，CRRT)可用于伴有肾衰竭的SAP治疗，尽早开始CRRT可明显改善SAP的临床结局，对减少MOF发生、缩短ICU住院时间和降低病死率等有重要意义[4]。同时，CRRT也可有效降低炎症递质水平并改善呼吸、循环功能[5]。(5)SAP营养支持的目标是减轻炎症、防止营养耗竭、纠正负氮平衡和改善预后。肠内营养在维护肠屏障完整性的同时能够减轻全身炎症反应，维持肠道微生物系平衡，减少SAP早期并发症并降低病死率[6-7]。尽早进行肠内营养理论上可行，但往往因患者胃肠功能尚未恢复，常引起腹胀、腹泻等不良反应，造成早期肠内营养困难。笔者建议SAP患者首先进行肠外营养，当病情与胃肠动力允许时尽快、尽早实行肠内营养。肠内营养的实施时机、输送途径以及营养素类型国内外尚未达成共识，有待进一步研究。ICU是唯一能够在第一时间同时完成上述救治方案的科室，因此早期SAP患者应采取以ICU为主导的治疗。过早的手术干预常以多次手术、多种并发症和较高的病死率为结局[8]，因而早期SAP往往不建议采取手术治疗。

二、腹腔间隔室综合征的处理

SAP早期，腹腔内脏器广泛水肿、积液，液体的异常分布常并发腹腔内高压(intra-abdominal hypertension，IAH)[2]。IAH可使得SAP病情进一步恶化，甚至造成腹腔间隔室综合征(abdominal compartment syndrome，ACS)，继而引起肠系膜血管灌注不足和腹腔内器官缺血，病死率高达50%～75%[9]。适时减压可改善全身血流动力学和器官功能，减轻组织学损伤和炎症反应强度[10]，故建议发生ACS的患者持续监测腹腔内压力，并可实施胃肠减压、直肠内减压、经皮引流腹腔积液、适量补液、改善肠道功能以及神经肌肉阻滞等多种非手术治疗来降低腹腔内压力或防止腹腔内压力进一步升高[2,9]。当积极非手术治疗不能有效逆转腹腔内压力持续升高出现ACS或MOF时，外科医师应当机立断地选择开放性减压手术，宜首选剑突下与耻骨联合中点连线大切口，操作应限于筋膜切开后减压和引流而非清创[1]。SAP后期的ACS则常由感染性胰腺坏死(infected pancreatic necrosis，IPN)或腹腔内出血引起，临床表现是腹胀与发热为代表的感染体征，治疗策略应转变为积极解决IPN和抗感染。目前，SAP并发ACS患者的最佳治疗策略尚无大型多中心随机试验结果证实[9]。

三、IPN的处理

SAP的第二个死亡高峰出现在病程后期(发病4周以后)，此期IPN继发于急性坏死物聚集与包裹性坏死，是较严重的局部并发症，其导致的脓毒血症可造成MODS，故科学处理IPN是SAP后期救治的关键。

1．IPN一定需要外科干预吗？近几年外科干预已从“具有绝对适应证”转变为“有针对性的干预”，感染不再是外科干预的决定性因素。既往盲从客观标准而忽视患者的病情变化，使部分患者确诊感染后即盲目进行外科干预，导致预后不佳。笔者建议IPN的干预不能一褱而论，应根据患者临床实际情况判断，采取有针对性的个体化治疗方案。

2．如何掌握外科干预的时机？外科干预的时机一直以来是SAP治疗的热点问题。目前来看，SAP救治整体上呈现外科干预不足或高延迟的现象，外科医师往往“忌惮”过早干预产生的高病死率，因此干预时机过于滞后、一拖再拖，反而错失良机甚至延误病情，增加患者发生脓毒血症与消化道瘘的风险。笔者建议外科干预绝不可教条化、理论化，应根据患者脓肿位置、医院条件与术者擅长等综合考虑；外科医师应勇于直面矛盾、敢于担当责任，不可恇怯不前、畏首畏尾。

3．创伤递升式分阶段治疗是处理IPN的最佳或唯一模式吗？随着各项微创技术的日益成熟，创伤递升式分阶段治疗理念(step up approach)逐渐深入人心，已成为处理IPN的主流模式。这种遵循3D原则的治疗策略使坏死灶形成包裹，与正常组织界限分明、更易处理。然而，“step up”并非IPN治疗的唯一模式，李非和高崇崇[11]提出的“一步式”腹腔镜清创引流术同样取得了良好的临床效果。最佳的IPN处理模式仍在不断探索与开拓，有待各位学者探赜索隐。

4．微创干预能否完全代替开放手术？IPN的微创治疗已成为新时代国内外手术的主流选择，其创伤小和在保护腹腔正常间隙的同时降低术后并发症发生率等优势是有目共睹的。但如今的IPN外科干预趋于过度追求微创化，盲目照本宣科和仪器依赖使得微创手术不能与传统开放手术有机结合，治疗方式从一个极端走向另一个极端。开放性坏死组织清创术作为经典术式，可在各种情境下有效开展，不受仪器设备等客观条件限制，而且是其他治疗措施失败时的有效补救措施。因此，微创干预与开放手术并不矛盾，外科医师应使二者合理互补、综合应用，充分发挥各自优势，为患者争取最佳预后。

5．如何界定微创干预转为开放手术的时机？约35%的患者可仅通过超声引导下经皮穿刺置管引流术(percutaneous catheter drainage，PCD)或CT达到治愈效果[12]，其余患者需逐步升级治疗策略直至开放手术治疗，然而目前尚无固定的判断体系指导何时由微创干预转为开放手术治疗，临床医师需综合患者各项指标，结合临床经验进行判断。国内外普遍认可的判断因素包括多次微创干预效果不佳、MODS持续存在且无缓解趋势、腹腔出血且介入治疗无效、并发ACS等[13]。

6．升阶梯治疗模式下哪种微创方式最佳？升阶梯治疗的第一阶段为PCD或经胃壁内镜下坏死组织引流术(endoscopic transmural drainage，ETD)，第二阶段的干预手段繁多，以经胃壁内镜下坏死组织清创术(endoscopic transmural necrosectomy，ETN)、视频辅助下腹膜后入路坏死组织清除术(videoscopic assisted retroperitoneal debridement，VARD)或小切口微创入路清除坏死组织引流术为主要代表。内镜下进阶法(ETD+ETN)和PCD+VARD法是国际上的两种主流方案，二者的并发症发生率与病死率不分伯仲[14-15]。虽然内镜下进阶法侵袭性较小且出血风险较低，但考虑到清创范围有限、器械操作受限以及反复清创超出患者心理负担上限，在国内广泛开展存在一定的局限性。

综上所述，SAP病情复杂多变，常涉及多个器官，且治疗方式众多，需全程多角度、周密地分析与判断病情并采取恰当的治疗方案，因此多学科综合治疗团队(multiple disciplinary team，MDT)模式在SAP救治中的重要性不言而喻，组建胰腺外科、ICU、消化内科、影像科、介入科等多学科协同作战的MDT，共克疾患，积极为患者争取更好预后，搭建医患共赢平台。

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