中枢神经系统功能紊乱与军事训练伤康复关系探讨

白伍泉 江慧杰 彭华志

军事训练伤(简称军训伤)是指军事训练直接导致参训人员的组织器官功能障碍或病理改变[1]，其中以软组织损伤最为常见。根据部分军兵种官兵流行病学调查军训伤发生率为11.4%，按军训伤发生部位统计，腰部损伤占比高达39.4%，下肢损伤占28.3%[2]。人体的运动受中枢神经系统调控，若中枢神经系统功能紊乱，不能精确调控运动模式，极易造成军训伤的发生。有研究显示80%的轻微大脑功能紊乱患者伴有慢性下背痛；慢性下背痛患者中普遍存在小脑功能紊乱，证明中枢神经系统损伤引起运动系统适应性不良是一种功能性病理[3]，与军训伤关系密切。因此，从中枢神经系统探讨军训伤发生的原因和康复治疗与预防方法，更加符合心理社会原则和生物力学原则[4]，更容易排除军训伤和慢性肌肉骨骼疼痛的心理问题，有助于提高康复预防水平。

1 中枢神经系统对运动的调控作用

中枢神经系统通过感觉输入、中枢整合和运动控制调控人体的姿势平衡，任何一个环节出现问题都可能导致损伤的发生。注意力和认知能力也会影响姿态的稳定性，任何额外占用认知资源的过程都会降低人体稳定性[3]，诱发运动损伤。

运动控制不良或运动模式异常与中枢神经系统功能紊乱互为因果，直接影响运动能力[5]，或者本体感觉功能受损，感觉输入消失或错误，都会影响姿势的稳定性[6]。只有经过重新训练自身肌肉运动控制系统的控制能力，才能阻止这种慢性变化[4]，防止军训伤的发生。

2 中枢神经系统功能紊乱的表现及检测方法

我们长期重视中枢神经系统的器质性损伤(如脑梗死、脑出血等)，而关于脑功能损伤对运动、姿势不良造成的影响关注不够。

2.1 大脑顶叶功能受损的表现与检查 大脑顶叶功能受损主要表现为感觉定位异常和影响感觉系统的分析，利用位置觉、皮肤书写觉进行检查。

2.2 大脑额叶功能受损的表现与检查 大脑额叶损伤后，步态跟帕金森相似，运动迟缓，对侧步伐较短，启动困难。额叶受损，还会发生性格改变，心理变态、冒险、赌博，而且专注力、判断力、抑制力、情感表达能力、计划性等方面都会受到影响。利用额叶控制精细动作功能检查额叶对肌肉骨骼运动的控制能力，可以测试精细动作及启动动作有无困难，也可利用眼球扫视检查左右额叶功能。

2.3 大脑颞叶功能受损的表现与检查 颞叶功能受损主要表现为短期记忆、听力下降，通过听力、数字记忆进行检查。

2.4 小脑功能受损的表现与检查 小脑功能紊乱时，因脊柱不稳定，平衡失调，可出现站立不稳，躯干摇摆，向患侧倾倒，走路时抬腿过高，步幅增宽，脊柱错位、侧弯，颈肩腰腿疼等表现。

原始小脑控制躯干肌和眼外肌运动，维持身体平衡，协调眼球运动[7]。其功能受损表现为头晕、疲惫、体态不良、颈部活动受限等，需要简单测试小脑功能，可用较简单的甩头试验(前庭- 眼反射)、眼球平滑追踪功能和单腿站立平衡试验等检查。

脊髓小脑控制身体中线的稳定，是无意识的控制，其功能受损影响躯干的稳定性，利用此特点检查区别远端精细动作控制。

大脑小脑属于意识性控制，可以控制人体的精细动作，影响运动的起始、计划与协调，包括确定运动的力量、方向和范围。所以，大脑小脑功能受损，表现为精细动作功能障碍，用远端肢体作精细动作检查，如果新旧小脑同时功能受损，或不易分清，利用旧小脑功能进行筛查，让患者平躺，排除中线稳定控制，再让患者做远端肢体精细动作，若仍然有功能障碍，是新小脑功能受损，可以为个体化康复训练与治疗提供正确依据。

2.5 中脑功能受损的表现与检查 中脑功能受损表现为紧张、焦虑，容易受到惊吓、怕光流泪，或伴有头疼、心跳加速等症状。可检查前庭系统，如简单的听觉惊恐反射检查及交谈。

3 中枢神经系统功能紊乱的表现形式与评估

3.1 肌肉失衡与不良姿态 中枢神经系统功能紊乱的外在表现形式是肌肉失衡和不良姿态，而肌张力的改变继发于姿势的改变，从而影响正常的运动。肌肉失衡常常起始于某次损伤或病理问题，从而导致疼痛和炎症，也可能是由于不正常的关节位置或动作导致本体感觉输入信号产生偏差引起的。这种由于动作不良而使得运动系统不能产生正确的反馈，或身体产生各种不同的适应性变化，运动系统这种不正常的适应性改变会使人体表现出力学机制紊乱和运动反馈异常[4]。

3.2 肌肉失衡与不良姿态的评估 肌肉失衡受中枢神经系统控制，对军训伤患者首先要进行中枢神经系统功能和肌肉失衡评估。评估的基本原则是试图找出发生损伤的诱发因素和相互重叠的因素，康复治疗的目标就是认识并避免这些诱发因素。

常用的评估方法有肌肉的长度和力量评估、姿态评估、扳机点和敏感性评估、单腿站立试验评估、强迫姿势病史、呼吸模式评估等。

4 军事训练伤的康复目标与实施

改善中枢神经系统的功能是康复的最终目标，单纯的手法、理疗不足以恢复运动系统的功能，需要通过激活与整合改善动作和运动策略，认知、记忆、中枢控制和感觉程序适应是改善康复效果所必须的。

康复过程分为三个阶段进行，首先促使外周结构正常化，以便改善传入中枢神经系统信号的质量，亦即当疼痛和炎症减轻、关节活动度恢复并能承受生物力学负载时，才可进行协同动作练习和全身整合运动；第二步是重建肌肉平衡，提高整体协调性；第三步是改善传入神经系统和运动感知觉训练，进一步提高动作协调性，提高人体生物结构的理想负荷机制，并提高运动执行效率。

神经系统的康复原理就是让神经元兴奋或抑制，如左侧脑功能受损，可通过对对侧的肢体进行感觉刺激、锻炼对侧的关节活动度，以兴奋调整左侧脑功能。常用针灸、理疗和推拿进行治疗，而唯一能激活大脑的方式，最佳的是运动训练。运动训练会让神经系统的血流量增加，增加记忆力、认知输出、空间感知、速度、学习能力，最常见的例子就是反复性崴脚的本体感觉功能训练。

高效的运动感知觉训练在降低损伤风险上起着极为重要的作用，有研究显示进行4～8周的运动感知觉训练，能够有效改善本体感觉、功能稳定性、平衡能力及姿势控制能力，最短可以在两周内得到改善[3]。例如使用平衡拖鞋对慢性踝关节扭伤士兵进行康复训练，可以恢复踝关节及下肢的自主运动感知功能，并且双侧踝关节肌群的激活速度得到改善，提示训练对整个中枢神经系统产生了影响。运动感知觉训练主要通过脊髓小脑束、脊髓丘脑束、前庭脊髓束和前庭小脑束影响着更为高级的皮质下结构，从而影响并提供关键的调节信号，以维持姿态的协调和平衡。运动感知觉系统通过传入系统和传出系统建立神经学联系，运动感知觉训练结合眼部和头部的训练能够有效提高颈部本体感觉，这类训练动员了动眼神经和前庭眼球反射通路，使运动感知觉相应增强，通过矫正训练不但可提升训练水平，而且可有效降低运动损伤的发生率[8-9]。

重视中枢神经系统评估在军训伤中发挥的作用，改变重休养轻康复的方法[10]，能更好地提高军训伤防治水平。