全身麻醉复合硬膜外麻醉对原发性肝癌切除术患者术后肿瘤标志物的影响

张高巍 张羽飞

原发性肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，中国每年大约有35万肿瘤患者因肝癌而死亡，约占全球肝癌死亡病例数的51%[1]。手术切除肿瘤是肝癌治疗过程中最重要的手段，可延缓病情发展，提高患者生活质量[2-3]。但是在行肝癌切除术时，对麻醉剂量和麻醉方式的要求均较高，如若麻醉剂量和麻醉方式选择不当，一方面可能达不到预期的麻醉效果，另一方面还可能对患者造成不良影响。研究表明，不同的麻醉方法和药物对患者术后肿瘤标志物的影响可能存在差异[4-5]。因此在麻醉的实施过程中根据肝癌手术特点及患者本身状态合理选择麻醉方法和麻醉药物显得尤为重要。另有研究显示，全身麻醉复合硬膜外麻醉能很好地完成肝癌切除术，血流动力学稳定[6]。然而有关于全身麻醉复合硬膜外麻醉对肝癌切除术患者术后肿瘤标志物的影响鲜见报道。本研究以行肝癌切除术的原发性肝癌患者为研究对象，旨在探讨全身麻醉复合硬膜外麻醉对原发性肝癌切除术患者术后肿瘤标志物水平的影响，以期为此类患者麻醉方式的选择提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 临床资料 选取2018年6月至2019年12月在辽阳市中心医院新城医院择期行肝癌切除术的原发性肝癌患者为研究对象。纳入标准：临床资料完整者；无麻醉及手术禁忌者；符合原发性肝癌诊断标准，且患者均行手术治疗者；按照美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级者；术前各项常规检查及心肺肝肾功能均正常者；体质量指数(body mass index，BMI)＜30者；自愿参加并知情同意本研究者，患者(或家属)签署知情同意书。排除标准：合并慢性心肺疾病或BMI≥30者；过敏体质或有认知功能障碍及精神病史者；高血压、心脏病、糖尿病等合并症；麻醉失败者；麻醉禁忌证、出血性疾病者；原发性肝癌发生转移或存在影响手术效果指征者。将符合纳入标准的78例患者，按照随机数字表分为观察组和对照组各39例。观察组采用全身麻醉复合硬膜外麻醉，对照组采用单纯全身麻醉。本研究经辽阳市中心医院新城医院伦理委员会批准并受其监督。两组患者的性别、年龄、BMI、ASA分级、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸转氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、白蛋白(albumin，ALB)等一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)，(±s) ]

表1 两组患者一般资料比较[n(%)，(±s) ]

?组别 例数 性别 年龄/岁 BMI/(kg·m-2) ALT/(μmol·L-1)男女观察组 39 26(66.67) 13(33.33) 57.28±8.57 23.86±4.16 40.77±5.22对照组 39 22(56.41) 17(43.58) 58.93±10.08 24.60±4.15 39.04±4.99统计量 χ2＝0.867 t＝0.156 t＝0.092 t＝0.239 P值 0.351 0.883 0.930 0.822组别 例数 AST/(μmol·L-1) ALP/(μmol·L-1) ALB/(g·L-1) ASA分级Ⅰ级 Ⅱ级观察组 39 45.85±5.87 82.96±10.62 41.89±5.36 22(56.41) 17(43.58)对照组 39 43.01±5.50 80.52±10.31 43.82±5.61 18(46.15) 21(53.84)统计量 t＝0.353 t＝0.168 t＝0.248 χ2＝0.821 P值 0.741 0.877 0.815 0.364

1.2 方法

1.2.1 术前准备 两组患者于麻醉前禁食6 h、禁饮4 h。麻醉前30 min，所有患者均肌肉注射苯巴比妥钠(重庆药友制药有限责任公司，批准文号：国药准字H50021537)0.1 mg，阿托品(华中药业股份有限公司，批准文号：国药准字H42021498)0.5 mg。入室建立静脉通道，以8～10 mL/(kg·h)速度输注乳酸林格液(杭州民生药业有限公司，批准文号：国药准字H33020035)500 mL，扩充患者血容量。DUSH4000(美国GE公司)多功能监护仪连续监测心 电 图(electrocardiogram，ECG)、平 均 动 脉 压(mean arterial pressure，MAP)、收 缩 压/ 舒 张 压(systolic blood pressure/diastolic blood pressure，SBP/DBP)、心率(heart rate，HR)、呼吸频率、血氧饱和度(oxygen saturation，SpO2)。

1.2.2 麻醉方法 对照组：麻醉诱导，静脉推入2.0 μg/kg枸橼酸芬太尼注射液(江苏恩华药业股份有限公司生产， 批准文号： 国药准字H20111509)、0.1 mg/kg咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20031037)，待睫毛反射消失后，静脉注射顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20060869)0.1 mg/kg。诱导后进行气管插管行机械通气；麻醉维持：术中以2 mg/kg丙泊酚(英国阿斯利康公司，进口药品注册证号：H42022076)和盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030198)进行维持。观察组：以全身麻醉复合硬膜外麻醉，硬脊膜外植入并固定导管，经导管推入1.5%利多卡因(济川药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20059049)4 mL，对平面进行测定后再追加1.0%利多卡因3 mL，而后全身麻醉同对照组。两组均于手术结束前30 min给予地佐辛(扬子江药业集团江苏海慈生物药业有限公司，批准文号：国药准字H20080328)5 mg用于术后镇痛、盐酸托烷司琼(山东罗欣药业集团股份有限公司，批准文号：国药准字H20061060)0.01 mg/kg预防术后恶心呕吐。

1.3 观察指标 观察并记录两组患者临床相关指标：术后苏醒时间、意识恢复时间、拔管时间；血清肿瘤标志物检测：于术前，术后7 d采取静脉血2 mL，采用电化学发光法测定两组患者糖类抗原199 (carbohydrate antigen 199，CA199)、糖类抗原724(carbohydrate antigen 724，CA724)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)、铁蛋白(ferritin，FERR)水平；安全性：观察两组患者低血压、寒颤、恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒等不良反应发生情况。

1.4 统计学分析 采用Graphpad prism 7.0 软件处理分析实验数据。计量资料以(±s)表示，采用t检验或两样本秩和检验。计数资料用率表示，采用χ2检验或Fisher精确概率法。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后临床相关指标比较 观察组术后苏醒时间、意识恢复时间、拔管时间均短于对照组(P＜0.05)，见表2。

2.2 两组患者手术前后肿瘤标志物水平比较组内比较，观察组在术后7 d CA199、CA724、CEA、AFP、FERR水平均明显低于术前(P＜0.05)；对照组在术后7 d CA199、CA724、CEA、AFP、FERR水平均明显低于术前(P＜0.05)。组间比较，术前两组患者CA199、CA724、CEA、AFP、FERR水平比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)；观察组在术后7 d CA199、CA724、CEA、AFP、FERR 水平均明显低于对照组(P＜0.05)，见表3。

表2 两组患者术后临床相关指标比较(±s) 单位：min

表2 两组患者术后临床相关指标比较(±s) 单位：min

?组别 例数 术后苏醒时间 意识恢复时间 拔管时间观察组 39 4.48±0.57 7.26±0.93 7.38±0.71对照组 39 9.17±1.17 12.74±1.63 15.10±1.87 t值 3.586 2.913 3.455 P值 0.023 0.043 0.029

2.3 两组患者术后不良反应比较 观察组不良反应发生率为7.69%(3/39)，对照组不良反应发生率为25.64%(10/39)，观察组不良反应发生率低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表3 两组患者手术前后肿瘤标志物水平比较(±s)

表3 两组患者手术前后肿瘤标志物水平比较(±s)

注：与同组术前比较，*P＜0.05。

?组别 例数 CA199/(U·mL-1) CA724/(ng·mL-1) CEA/(ng·mL-1)术前 术后7 d 术前 术后7 d 术前 术后7 d观察组 39 231.23±29.60 97.34±12.46* 7.43±0.98 3.27±0.41* 4.36±0.55 2.06±0.26*对照组 39 226.48±28.98 126.60±16.21* 7.49±0.95 5.43±0.69* 4.58±0.58 3.47±0.44*t值 0.117 2.262 0.015 3.042 0.276 3.206 P值 0.912 0.047 0.978 0.038 0.796 0.032?组别 例数 AFP/(ng·mL-1) FERR/(ng·mL-1)术前 术后7 d 术前 术后7 d观察组 39 994.79±80.55 80.25±10.27* 545.43±69.83 214.62±27.48*对照组 39 980.31±73.98 126.38±16.17* 515.60±66.01 360.46±46.17*t值 0.127 3.495 0.310 3.028 P值 0.901 0.025 0.772 0.038

表4 两组患者术后不良反应比较[n(%)]

3 讨论

本研究结果显示，观察组术后苏醒时间、意识恢复时间、拔管时间均短于对照组，与以往研究结果相一致[7-8]。以上结果提示，全身麻醉联合硬膜外麻醉能够缩短原发性肝癌切除术患者术后苏醒时间、意识恢复时间、拔管时间，有利于使机械通气时间缩短，降低对患者的伤害。

有文献报道，肿瘤标志物的检测对于原发性肝癌患者的诊断、手术疗效、疾病监测及预后判断具 有 良 好 的 临 床 价 值[9]。CA199、CA724、CEA、AFP、FERR均为原发性肝癌患者常用的肿瘤标志物，具有较高的特异性、敏感性，能了解患者病情变化情况，指导患者手术治疗。CA199是一种糖抗原，水平增高和原发性肝癌的细胞类型有关，可用于胆管细胞癌的诊断[10-11]。CA724是一种黏蛋白样高分子量糖蛋白，是一个非特异性肿瘤标志物，其水平能够反映肿瘤组织的发生及分化程度等，尤其在肝癌诊断中表现更为显著[12-13]。CEA作为广泛肿瘤标志物，属于胚胎性致癌物质，存在于内胚层细胞分化而来的肿瘤细胞表面，临床将其作为消化系统肿瘤病灶诊断的重要指标，对于肝细胞癌患者而言，其水平与患者的病情变化存在密切相关性[14]。AFP主要来自于胚胎时期的肝细胞，具有运输、免疫抑制、T淋巴细胞诱导凋亡等多种重要的生理功能，如果血清AFP升高，可预测肝癌、生殖细胞肿瘤、转移癌的高危性[15]。FERR是机体内一种储存铁的可溶性组织蛋白，升高程度与肝细胞损害的程度有关，对肝脏的损害反应敏感，因此其对肝癌有较高的早期诊断价值[16]。本研究结果显示，观察组和对照组术后与术前比较CA199、CA724、CEA、AFP、FERR水平均降低。另外本研究结果亦显示，观察组术后7 d CA199、CA724、CEA、AFP、FERR水平较对照组降低。以上结果提示，全身麻醉联合硬膜外麻醉对原发性肝癌切除术患者术后可降低肿瘤标志物水平。同时本研究结果显示，观察组不良反应发生率更低，提示全身麻醉联合硬膜外麻醉对原发性肝癌切除术患者表现出更好的安全性。

综上所述，全身麻醉复合硬膜外麻醉应用于原发性肝癌切除术患者效果理想，有利于降低肿瘤标志物水平，且安全性好，值得临床推广应用。