中西医治疗脑卒中后感觉障碍临床研究进展

王金宇 徐 榛 吴玉芬 刘国成

(柳州市中医医院康复医学科，广西 柳州 545001)

脑卒中具有高发病率、高致死率、高致残率、高复发率的特点，严重威胁着人类健康。同时会给患者及其家庭生活带来严重的不良影响。多数患者在脑卒中后存在多种不同程度的功能障碍，主要有运动功能障碍、感觉功能障碍、认知功能障碍等。但目前康复治疗多偏重于运动功能障碍的康复，然而感觉功能对运动功能往往有着重要影响，然而业内对此认识不足，故常常忽略感觉功能障碍恢复，造成整体康复效果不理想。据统计，卒中后感觉障碍的发生率高达65%[1]，感觉障碍的恢复往往会对脑卒中康复及预后产生十分重要的影响。因此，能否有效恢复卒中后患者的感觉，往往影响偏瘫肢体运动功能恢复，进而影响患者脑卒中后的日常生活能力。笔者在阅读相关文献及资料后，现就脑卒中后感觉障碍的中西医治疗相关研究进展有了较为全面的了解，现综述如下。

1 脑卒中后感觉障碍的临床表现：脑卒中是一类以脑部血液循环障碍为主要表现的疾病，本病起病急迫，临床主要表现为局灶性神经功能缺失。影响到感觉通路时可出现感觉减退、缺失、疼痛、异常、错位等感觉障碍。根据损害部位以及严重程度与不同可以分为以下类型：(1)皮质型。主要损害大脑皮质感觉中枢，主要以深感觉、实体觉、位置觉、复合感觉障碍为主，且多表现为偏身感觉障碍，常常上肢较下肢严重，远端较近端明显，一般浅感觉可正常。(2)脑干型。损害延髓外侧、脑桥下部一侧时，典型表现为同侧面部及对侧肢体感觉障碍的交叉性感觉障碍。若脑桥上部、中脑一侧受损时，则出现对侧面部及半侧肢体感觉障碍。(3)内囊型。主要损害在内囊，包括对侧偏身(包括面部)感觉缺失或减退，常伴有对侧肢体偏瘫、偏盲，以上三者合称为三偏征。(4)丘脑型。丘脑损害时出现，以对侧面部和偏身完全性感觉缺失或减退，其特点为深感觉和触觉障碍重于痛温觉，远端感觉障碍重于近端，常常伴随自发性疼痛(“丘脑痛”)。当出现感觉功能障碍时，患者不能及时感知并调整运动的速度、力量、方向，进而出现平衡障碍、姿势异常、动作不协调等，从而使动作不能准确完成。因此患者步行时不得不通过视觉代偿来调整平衡和姿势。感觉障碍严重者甚至不能翻身、坐立，更不能行走，进行各项运动时不能有效控制关节活动，多数运动到关节的终末端，当上述症状长时间得不到改善，患者往往会出现情感障碍，从而抵触治疗。

2 脑卒中后感觉障碍的中西治疗进展

2.1 中医传统治疗：脑卒中属祖国医学“中风”范畴，病因多为脏腑功能失调，从而引起气血亏虚、逆乱，阴阳失调，清窍失养，局部经络阻滞。病性多属本虚标实，《内经》有言：“阳气者，柔则养筋”，中风患者往往素体阴虚，肝肾失养，发病后气血亏耗，筋脉逐渐失养，久病气虚，血液推动无力，气血瘀阻于局部，导致患处经脉不通，进而使患肢及肌肤失养。我国传统医学将感觉障碍称为“麻木”、“不仁”“顽麻”等，血瘀、痰凝、脉络空虚等致使肌肤筋骨失于濡养，血行不畅，经脉不通。据《黄帝内经》记载，此病机为卫气、荣气运行涩滞。《金匮要略》其所说:“邪在于络，肌肤不仁”，首用络病论解释中风，至明清以后逐渐作为独立证名。隋代《诸病源候论》对感觉障碍描述为：“风不仁者，由荣气虚，卫气实，风寒入于肌肉，使血气行不宣流。其状，搔之如隔衣是也”。认为感觉障碍与感受外邪，营卫失和，经脉闭阻密切相关。《医学入门》有“木者，不痛不痒，按之不知，搔之不觉，加木之厚，常木为瘀血，间木为湿痰”，的记载，指出中风、麻木与痰瘀之邪气阻滞络脉有关。痰瘀是机体正气亏损，同时受邪气入侵产生的病理产物，痰瘀阻遏气血运行，经脉不通以致顽麻难除。《内经》提出:“络病治血”“以见通之”，指出络病应以活血化瘀、祛痰通络为治疗原则，且重点在于“通”，还提出具体治络方法。(1)内服中药：在祖国传统医学中，中药内服在中风后感觉障碍的治疗中占有重要地位。有医家[2-3]依据“血痹”理论，以补气固卫、调畅气血为治则，配合黄芪桂枝五物汤治疗脑卒中后感觉障碍疗效较常规单用运动、感觉康复治疗组疗效显著。严露[4]等基于络病学说论治，认为其病机为久病，病邪由经传络，致瘀血、痰浊、水饮等病理产物的堆积皮膜络脉- 孙络结构，从而影响营卫气化，营卫失调。中风偏身感觉患者正气亏虚，当遇寒冷、潮湿的气候时，风寒湿易侵袭肌肤经络，使经脉寒凝，闭塞不通，气血运行不畅，从而引发麻木、疼痛等，有医家[5]以补益肝肾、益气补血为主，兼以祛风除湿，活血通络，使用独活寄生汤配合壮医药线点灸的方法治疗脑卒中感觉障碍。也有医家[6]以补气、活血、养血为治法，使用加味四物汤治疗中风后感觉障碍，取得了一定疗效。(2)针刺治疗：中风后感觉障碍的治疗，针刺治疗有着无可替代的作用。石学敏[7]认为针刺刺激外周感受器，可以使针刺信息兴奋中枢神经细胞，调节神经递质，改善中风患者的血液黏滞状态，抑制血小板的聚集，从而改善脑组织代谢，促进功能恢复。《黄帝内经》中记载的“欲以微针，通其经脉，调其气血”，也为针刺治疗提供了基础理论支持。王舒娅等[8]采用醒脑开窍针刺法配合烧山火针法治疗中风后肢体麻木患者，运用Fugl-Meyer 评价法进行评价，研究显示患者肢体感觉功能明显恢复，并且对肢体疼痛也有明显的缓解作用。也有医家[9]利用腕踝针针刺对应手足阳明经、少阳经的上4、5以及下4、5部位以改善上下肢体的感觉障碍。通过针刺的方法改善脑损伤过程中的微血管灌注，保护神经元，促进神经功能恢复。麦威[10]等运用益肾调督针法取穴百会、大椎、风府、命门、肾俞、太溪等穴位，以补益阳气，补肾生髓益脑来改善卒中后感觉障碍也有一定疗效。另有医家[11]利用腹针联合穴位贴敷可以改善治疗中风后感觉障碍来提高日常生活能力。滕秀英[12]等人，运用针刺手法配合脉冲电流的持续刺激，选取头皮感觉区以及患侧局部循经选穴，结果显示高频电针可以更好的改善中风后感觉障碍。(3)穴位注射：穴位注射是指使用药物制剂注射到穴位中治疗疾病的方法，又称为“水针”，是针刺和药物对穴位的双重长效作用。周开斌[13]等人研究显示，对于中风后偏侧感觉障碍，在常规康复治疗下，选取阳明经穴位注射与太阴经穴位、十二井穴放血疗效显著。(4)放血：《灵枢 小针解》中有“宛陈则除之者，去血脉也”的记载。即应用放血疗法来使阴阳平衡，经络疏通，气血调和，达到 “血出邪尽，血气复行”的效果。放血疗法在临床运用广泛，其机制尚未明确，可能与凝血系统和纤溶系统的变化有关[14-15]，可以改善血液流变学指标,，刺激血管内皮的内分泌机制[16]，使小脑血栓解聚，微循环再通，改善脑组织的供血状况，减少脑损伤[17]。有研究显示[18]，利用循经井穴放血可以治疗丘脑卒中所致麻木，十二井穴在现代解剖学中显示有着等丰富的末梢神经和血管，十二井穴放血可以降低脑内一氧化氮含量，降低氧自由基对脑组织的损害，改善组织微循环，降低毛细血管通透性，从而改善神经组织的生存环境，明显能减轻或治愈卒中后感觉障碍。也有医家[19]运用足趾尖放血配合腺苷钴胺肌注治疗脑卒中后肢体麻木，结果显示疗效显著。冯晓东[20]等人使用拔罐放血疗法，选取患者选肩隅、曲池、外关、曲泽、风市、足三里、委中等放血后拔罐，通过疏通络脉，实现气血渗灌、调和营卫、疏通经络，以改善患者感觉障碍。

2.2 西药治疗：单纯使用西药针对卒中后感觉障碍主要是基础疾病的治疗，尽可能使脑卒中后保护更多的脑细胞来改善功能。缺血性卒中基础药物为抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块等治疗为主；对于出血性卒中以脱水降低颅内压、控制血压等治疗为主。在此基础上加用神经保护因子、营养神经因子等药物，疗效确切。目前有研究显示[21]采用甲钴胺治疗卒中后感觉障碍有良好疗效。甲钴胺能有效促进神经细胞蛋白质与核酸合成，同时还可有促进磷脂合成、促进轴索再生及轴浆转运，并能有效恢复神经递质水平、促进突触传递等，进而使神经损伤得以在发病早期即可迅速恢复，对于受损神经纤维修复的功效显著。对于丘脑痛，主要的药物有加巴喷丁和普瑞巴林，这2种药物为新型抗癫痫药物，研究显示治疗丘脑痛效果较好，且普瑞巴林较加巴喷丁在抗患者焦虑、改善睡眠上更有效[22-23]。

2.3 物理因子治疗：在脑卒中后感觉障碍治疗中，主要的物理因子治疗有：(1)经皮电神经刺激(TENS)。此方法是通过皮肤应用电极将特定低频脉冲电流刺激外周神经的一种疗法，TENS 不仅通过躯体感觉传入冲动而兴奋大脑相应部位，还可以通过刺激神经感觉末梢，使其反射性作用于神经系统各级水平，促使受损皮质周围的神经元对其刺激作出反应，从而诱导大脑进行功能重建，进一步改善感觉功能[24-25]。(2)经颅磁刺激 (transcranial magnetic stimulation，TMS)是利用脉冲磁场透过颅骨作用大脑的无创治疗，目前主要有单脉冲经颅磁刺激 (single transcranial magnetic stimulation，sTMS)、双脉冲经颅磁刺激(paired transcranial magnetic stimulation，pTMS)和重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)3种。在神经系统疾病康复中广泛运用，研究较多的集中在运动功能、认知功能、帕金森病、脊髓损伤、焦虑抑郁等疾病中[26]，近来有学者开始将其应用到脑卒中后复杂区域疼痛、脊髓损伤后神经病理性疼痛、偏头痛等疼痛治疗中[27-29]，并取得了良好的效果，查阅文献可见该项治疗已成为疼痛治疗的亮点和热点。(3)经颅直流电刺激 (transcranial direct current stimulation,tDCS)是应用微弱直流电通过置于颅骨的电极对脑进行的一种非侵入性刺激方法。通过改变大脑皮层兴奋性及再平衡，增加突触的可塑性，改变大脑局部血液循环，调节局部皮层和脑网联系来达到治疗作用[30]。在治疗疼痛方面，主要认为是通过刺激主要运动区(M1区)，从而抑制丘脑网络，对疼痛形成有关的皮层，以及皮层下突触联系进行干预来减轻疼痛[31]。

2.4 康复治疗：康复治疗是基于大脑功能的可塑性，感觉功能恢复亦如此，再学习是一项很好的康复治疗手段。所以在脑卒中后进行感觉功能的再训练有利于其功能的恢复，对于浅感觉，主要应用作业疗法，通过各种刺激来提高患者浅感觉的输入冲动，深感觉训练一般结合运动疗法进行训练，使外周感受器能够得到信号输入以及中枢神经能够感受到外周刺激，有时需要结合视觉反馈训练，复合感觉训练主要通过视觉参与进行反馈式训练，训练时先睁眼训练再闭眼训练的顺序进行[32]，总之，感觉障碍的康复治疗需要丰富训练工具及环境，促使患者脑卒中后能够有足够的、正确的刺激冲动来重塑脑功能而形成新的感觉传导通路。

3 结语：感觉障碍往往严重影响脑卒中后患者的运动功能恢复，从而使患者不能有效地提高日常生活活动能力。患者家庭经济负担以及社会负担亦因此而大大加重。故临床上应充分认清感觉恢复在脑卒中后功能恢复所起的重要作用，从而改变注重运动障碍恢复，轻视感觉障碍恢复的观念。在脑卒中后感觉障碍的治疗上，应从中西医两方面着手，一方面在中医学整体观的辨证论治体系下应用中医、中药进行治疗，另一方面利用现代康复医学治疗技术，根据患者具体情况及评定结果，从干预中枢与外周并重的治疗原则入手[33]，制定有效的、个体化的综合治疗方案，从而有效促进患者感觉功能的恢复，为其他功能障碍恢复打好基础，提高患者的生活自理能力和生活质量。