1470nm半导体激光前列腺改良剜除术对术后尿控的影响

周发友 张书贤 沈亚军 郑久德

前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性的常见疾病，手术切除增生腺体、通畅排尿，可以提高BPH 患者的生活质量［1］。前列腺电切术是公认的前列腺手术的“金标准”，但出血、灌注液吸收及术后尿失禁等并发症发生率高［2］，影响了治疗效果，前列腺剜除术（TUEP）是在前列腺电切基础上的进一步发展，该技术使增生腺体切除更彻底、出血及灌注液吸收发生率降低，但仍不能避免短期尿失禁的发生［3］。为了预防术后短期尿失禁的发生，作者采用1470nm 激光改良剜除术治疗前列腺增生，效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2018 年10 月至2019 年6 月 收 治 的BPH 患 者60 例，年 龄60～87 岁，平 均年龄（73.8±7.1）岁；前列腺体积52～125ml，平均（74.8±19.4）ml。入选标准：均有不同程度的排尿困难症状者；术前PSA ≥4ng/ml，行前列腺磁共振及经直肠前列腺穿刺活检提示前列腺增生，排除前列腺癌者；尿动力学检查排除神经源性膀胱者。排除标准：凝血功能异常者；心肺功能异常不能耐受手术者。将60 例患者随机分为改良TUEP 组和传统TUEP 组，每组各30 例，两组术前资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法 采用腰硬联合麻醉，患者取截石位，所有患者由同一组手术医师完成，设备为武汉奇致半导体激光，使用直速光纤，灌注液为生理盐水，配套使用德国storz 电切镜鞘和激光操作手件，前列腺组织粉碎器为杭州Hawk 公司YSB-III 型医用手术粉碎器［4］。（1）1470nm 激光改良TUEP 术：首先用1470nm 激光在精阜前缘向下横行切割找到外科包膜平面后，预先汽化切割膀胱颈口腺体至环形纤维，然后用镜鞘与激光交替沿外科包膜向膀胱颈方向边推剥边汽化切割腺体，接近膀胱颈口处向上抬起撬剥，剜除中叶，避免误入膀胱颈后方，接着在膀胱颈口顶部1 点至11 点之间汽化前列腺组织达外科包膜，形成一条宽沟，止于尿道外扩约肌前方约1cm 处，继平行精阜前缘弧形切开两侧叶黏膜下与顶叶宽沟衔接，利用镜鞘轻推弧形沟显露外科包膜，沿包膜面采用推剥与弧形汽化切割相结合的方法剜除两侧叶增生腺体，遇粘连较重处直接予以弧形汽化，增生腺体剜除后推入膀胱，将窥镜退至精阜或精阜的后方，直视下将前列腺尖部残留的少许腺体组织做适当的汽化修整，最后创面彻底止血，保持膀胱腔内视野清晰，利用组织刨削器破碎组织后吸出，保留三腔尿管接生理盐水持续冲洗。（2）1470nm 激光传统TUEP 术：从精阜平面用1470nm 激光点切尿道黏膜，显露外科包膜，用镜鞘逆行推剥剜除中叶，再分别沿外科包膜逆向推剥两侧叶于12 点处汇合，距尿道外括约肌约1cm 处切断腺体，推入膀胱，汽化精阜前端残余组织，组织刨削器粉碎吸出腺体，检查包膜表面无活动性出血及膀胱内无残余组织，留置三腔尿管接膀胱持续冲洗。

1.3 评价指标 比较手术时间及术后尿失禁发生情况、恢复时间。患者拔除导尿管后出现尿液不自觉流出即视为存在尿失禁［5］，尿失禁程度根据国际尿失禁协会（ICS）推荐的1h 尿垫试验（pad testing）进行判断，轻度：1h 漏尿≤1g，中度：1g＜1h 漏尿＜10g，重度：10g ≤1h 漏尿＜50g；极重度：1h 漏尿≥50g［6］。对术后拔除导尿管后存在尿失禁患者于第24h、每周行尿垫试验，记录数据，直至恢复［7］。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 16.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，采用配对t 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

传 统TUEP 组 手 术 时 间30～65min， 平 均（51.3±11.1）min，术后尿管拔除后有6 例发生尿失禁，24h 尿失禁程度：4 例属于中度，1h 漏尿量在6～8g，经盆底肌训练，在2 周时痊愈，2 例属于重度，1 例1h 漏尿量15g，随访至1 个月时痊愈，1 例1h 漏尿量32g，1 周出院后1 个月内尿布湿使用量达4 片/d，经积极的盆底肌训练加口服酒石酸特托罗定片2mg，2次/d，漏尿量逐渐减少，随访至6 个月时痊愈，未发生永久性尿失禁。改良TUEP 组手术时间40～80min，平均（56.0±10.0）min，时间稍长于传统TUEP 术，但差异无统计学意义（P=0.138），术后发生2 例暂时性尿失禁，24h 尿失禁程度为轻度，1h 漏尿量均＜1g，1 周内自愈。两组均无包膜穿孔、尿道狭窄及永久性尿失禁发生。

3 讨论

前列腺剜除术由于腺体剜除彻底，几乎达到开放手术类似的效果，能有效解除前列腺部尿路梗阻，而且术中出血少、术后几乎无复发，目前在前列腺手术中得到广泛开展［8］，但短期尿失禁是前列腺剜除术后常见的并发症，研究发现，经尿道双极等离子前列腺剜除术（PKERP）后暂时性尿失禁甚至高达35.56%［6］，经盆底肌功能锻炼等保守治疗6 个月内74.7%的患者能恢复控尿，Hurle 等［9］报道钬激光前列腺剜除术（HoLEP）术后约8.3%患者有压力性尿失禁症状出现，所以，TUEP 术后短期尿失禁的高发生率使患者的生活质量和康复信心受到一定的影响［10］。

术后尿失禁一般分为急迫性尿失禁和压力性尿失禁两大类。其中急迫性尿失禁多与不稳定性膀胱和创面水肿导致短期膀胱出口梗阻有关，压力性尿失禁与尿道固有括约肌损伤造成尿道括约肌机制功能下降有关，严重损伤时甚至会造成永久性尿失禁［11］。余闫宏等［12］从力学的角度分析TUEP 术后短期尿失禁的原因，认为剜除术中电切镜鞘对尿道括约肌可能的牵拉压迫，造成尿道括约肌损伤导致尿失禁。其使用传统尿道TUEP 术1560 例，其中术后发生短期尿失禁95例（6.09%），永久性尿失禁8 例（0.51%）；采用改良的保护外括约肌的分叶分部位TUEP 术1210 例，短期尿失禁46 例（3.80%），永久性尿失禁1 例（0.08%），尿失禁的发生率低于传统列腺剜除术（P＜0.05）。张运召等［13］利用模拟实验比较经尿道TUEP 术与经尿道前列腺电切术对尿道括约肌牵拉长度，实验中发现，模拟前列腺电切术对尿道括约肌牵拉最长1.8cm，经尿道TUEP 术对尿道括约肌牵拉最长6.2cm，认为经尿道TUEP 术对尿道括约肌损伤大于经尿道前列腺电切术，更易造成术后尿失禁，所以，TUEP 术后尿道括约肌的损伤是导致短期尿失禁的重要原因［14］。为了预防TUEP 术后短期尿失禁的发生，作者对传统TUEP术进行了改良，由于术中使用激光弧形旋转汽化切割与推剥相结合的剜除方法，所以称之为“改良”剜除术，作者使用该方法治疗前列腺增生30 例，术后排尿通畅，未出现短期尿失禁，效果优于常规TUEP。作者的体会是：（1）由于前列腺尖部与尿道外括约肌紧密相连，直接逆行推剥中叶寻找外科包膜，易造成外括约肌的损伤，作者用1470nm 激光在精阜前缘向下汽化切割结合适度推剥显露外科包膜，这样不仅可以标记解剖层面，同时也减少了直接推剥造成的牵拉移位对外括约肌所造成的损伤；（2）预先汽化膀胱颈口中叶腺体，减轻了剜除中叶时对内括约肌的牵拉力量，也降低了镜鞘误入膀胱颈后壁的风险；（3）汽化顶叶1 至11 点之间增生腺体达外科包膜，以精阜为参照，止于外括约肌前方约1cm 处，形成顶叶宽沟，降低了剜除两侧叶在顶部汇合时对外括约肌的牵拉力量；（4）两侧叶弧形标记沟的建立，界限分明，进一步有效地保护了外括约肌；（5）沿两侧叶弧形标记沟包膜平面旋转汽化腺体，辅以轻微推剥，如遇粘连严重或结节，直接予以弧形旋转汽化切割，降低了撬剥力量和摆动幅度，避免了传统TUEP 施力大、受力点不易控制，而且撬拨的支点位于外括约肌，使外括约肌的机械性应力较大，可能导致外括约肌的术后疲劳性损伤等不足；（6）1470nm 激光具有优越的止血性能，在改良过程中视野清晰、操作精准。

综上所述，使用1470nm 激光改良剜除术治疗前列腺增生，不仅术中解剖标记明确，视野清晰，而且有效地降低了术中的撬剥力量和摆动幅度，对尿道括约肌起到一定程度的保护作用，术后疗效确切，短期尿失禁发生率低，但本临床观察病例相对较少，尚需进一步临床验证。