主动脉夹层患者的围术期护理新进展

苏传芹，顾君君，李 慧，冯玉兰，李科欣

（上海长海医院，上海 200433）

近年来人们生活水平在不断提升，随着人们生活习惯的改变血管疾病发生率也在逐年递增，特别是主动脉夹层疾病。主动脉夹层（AD）是一种心血管急症，是主动脉内膜破裂，导致血液渗入到主动脉中层，从而形成夹层血肿[1]。该疾病患者需接受紧急手术治疗。急性主动脉夹层病情急、病程长、预后差，研究发现总体病死率为13.4%，Stanford分型A型病死率为28.9%，B型病死率为3.8%[2]。本文将对主动脉夹层围术期护理的研究现状进行综述。以期予以患者最好的护理干预措施降低死亡率，为患者争得手术的机会并促进康复。

1 围术期护理

1.1 术前护理

1.1 1 控制心率、血压 左室射血速度会影响血流对主动脉壁的冲击.控制心率延长收缩期可以减慢左室射血速度从而降低冲击力，防止夹层破裂。应用β受体阻滞剂普萘洛尔，保持心率60～70次/min，减少对主动脉夹层的激惹作用[3]。高血压病是促使主动脉夹层破裂最常见的高危因素之一[4]，可增加疾病的危险性。应建立静脉通路，予以使用血管扩张剂（如硝普钠、亚宁定等）降压治疗，收缩压控制在100～120 mmHg，平均动脉压在60～75 mmHg，以防止夹层破裂[5]。

1.1.2 镇痛 主动脉夹层的典型表现为突发剧烈撕裂样胸痛，伴背部放射痛，应该立即止痛，给予肌肉注射盐酸哌替啶，若5 min后患者疼痛不缓解，需重复注射。必要时盐酸哌替啶和非那根联合用药[5]。汪梅，曹涌[6]认为采用吗啡20 mg+0.9%生理盐水50 mL，以2 mL/h的速度开始，微量泵持续给药，一般效果较好[7]。

1.1.3 一般护理 护士协助患者做好生活护理，处于主动脉夹层急性期的患者需要绝对卧床休息，减少活动避免患者劳累，叮嘱患者保持心情愉悦，避免情绪激动，尽量不剧烈咳嗽；饮食上予以清淡、易消化的食物，适当饮水，保持大便通畅，必要时给予缓泻剂；保持床单位及患者衣裤的干燥、清洁，提升病人的舒适度，预防压疮的发生。

1.1.4 病情及并发症的观察 病情发病和扩展过程中，可引起相关脏器供血不足、夹层血肿压迫周围软组织等并发症，累及周围器官。因此，护理过程中需严密监测患者体征变化情况，观察和询问患者自身症状，有异常及时予以对症处理或上报[6]。

1.1.5 心理护理 该疾病起病急、病情危重且疼痛感强烈，患者在治疗期间容易因对疾病的不了解和对陌生环境的恐惧产生焦虑、紧张等不良情绪，也会担心医疗费用，从而产生较大的心理压力。护理人员要多与患者沟通交流，疏导患者的不良情绪和心理压力，帮患者树立信心[6]。

1.2 转运护理

何春雷研究得出结论：从急诊室或从专科病房转运患者行辅助检查或进手术室行手术，由专业水平高、经验丰富的医护人员共同护送，增加安全性。医护人员在评估转运风险后计算转运所需时间，联系接收部门，并安排人员提前做好电梯接应准备，尽可能缩短转运时间。在转运前和转运中要加强心理护理，必要时请家属协助。还要稳定患者血流动力学，控制疼痛。转运途中进行心电监护观察患者的心率、血氧饱和度、血压的变化，特别是疼痛的加剧情况，应及时给与处理。保持静脉通路，确保血管活性药和镇痛药物使用，准备齐全设备用品如：简易呼吸机，备齐急救药品和控制疼痛的药物。

1.3 术中护理

李卫华指出，在行改良象鼻主动脉弓置换术时，手术室护士安置患者舒适体位，预防褥疮发生；做好血压、中心静脉压和尿量观察与记录。术中协助麻醉师完成体位变换、冰帽降温、液体加温等护理工作。

在实施微创介入治疗时，护士在摆好体位、建立静脉通路和做好心电监护后，应积极做好超速抑制的配合。当使用临时起搏器使超速抑制心率达到180次/min时，血压即下降至60～70 mmHg。以精准地释放主动脉支架。

1.4 术后护理

1.4.1 维持循环稳定 吻合强度不够和术后血压过高可引起术后主动脉吻合口破裂出血，可危及患者生命。因此，持续监测并根据血压心功能调整血管活性药物的使用剂量极为重要。若患者血压过高及时微量注射泵静脉滴注硝酸甘油、硝普钠等扩血管药物。陈明松认为老年人患者病因以动脉粥样硬化为主，常伴有冠心病、高血压病。手术过程中阻断循环，心脏有缺氧及再灌注损伤。术后易发生心律失常、心功能不全。因此，密切监测心排血量、动脉压、静脉压，观察心率、心律的变化非常必要。人工血管置换术后渗血多，需注重患者中心静脉压和胸管引流量，及时判断血容量情况。维持循环稳定，有利于保证肾脏血液灌注，维护肾功能。

1.4.2 维护呼吸的功能 充分给氧，防止缺氧。辅助呼吸期间监测血气根据血气分析结果调整呼吸参数，定期监测电解质，尤其是血钾变化.根椐结果合理输液，避免因电解质紊乱，引起心律失常。维持水、电、酸碱平衡。待患者生命体征稳定、自主呼吸恢复时，可停用呼吸机，拔除气管插管。拔管后予双腔鼻塞吸氧，加强体疗，予翻身、拍背，协助排痰，雾化吸入，防止肺部感染。

1.4.3 加强并发症的观察与护理 赵初环等研究发现，急性Stanford A型主动脉夹层术后并发症主要有出血、低氧血症、急性肾功能不全及神经系统损害等。费兴就术后并发症的预防和护理进行了详细的阐述，主要护理措施有：维持循环稳定，遵医嘱使用止血药，保持引流管通畅，早撤机，早拔管，低温脑保护。

1.4.4 控制感染 主动脉夹层患者手术时间偏长，增加了暴露时间，加之替换的血管组合属于异物；术后各种引流管和置管多，气管插管时间偏长。多因素影响，增加了术后感染风险。因此，护理人员应严格执行“无菌操做”原则。患者病情、体征稳定后，及早拔除各引流管、导管。加强手术创口管理，严格消毒换药。着重加强对呼吸道的护理工作，勤拍背吸痰，保持气道通畅，湿化。病情允许的情况下给与半卧位，防止胃液反流误吸。

2 小 结

主动脉夹层患者的治疗随着“杂交技术”的应用，进一步简化了技术操作，缩短手术时间和提高手术安全性，而且应用腔内支架血管治疗复杂胸腹主动脉瘤，经开窗和分支内支架血管移植术，近10年来获得了重大发展，尽管如此，但主动脉夹层患者的高死亡率不容忽视。因此，为主动脉夹层患者提供系统的术前护理，为患者争取手术机会十分重要，手术时各个脏器功能的维护以及术后的重要脏器功能的观察与护理为手术的成功提供了保障。作为临床护士，掌握主动脉夹层患者围术期护理相关知识十分必要。