《伤寒论》大柴胡汤临证运用探究

郭 锋

（吉林省白城中医院，吉林 白城 137000）

近些年，随着中医研究的深入进行，中医汤药在临床中的应用更加普遍。中药治疗讲究辨证施治，不仅用药的针对性强，而且带来的副作用少，得到患者的认可和支持。以大柴胡汤为例，来源于张仲景的《伤寒杂病论》，因组方精简、功效确切，在内科、外科、妇科、儿科等科室中广泛运用[1]。以下结合实践，对大柴胡汤的临证运用情况进行梳理总结。

1 大柴胡汤的组方和功效

在《伤寒杂病论》中，大柴胡汤位于第103条，原组方描述如下：“胡半斤、黄芩三两、芍药三两、半夏半升（洗）、生姜五两（切）、枳实四枚（炙）、大枣十二枚（擘）、大黄二两，上8味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服”[2]。换算成现在的剂量，大约是：柴胡12 g，黄芩、芍药、半夏、枳实各9 g，生姜15 g，大枣12枚，大黄6 g。

方中重用柴胡为君药，具有和解表里，疏肝解郁的功效。黄芩、大黄、枳实是臣药，柴胡搭配黄芩能和解清热，除少阳之邪；大黄搭配枳实能泻热通便、行气消痞。芍药柔肝缓急止痛，与大黄合用能缓解腹痛，与枳实合用能理气和血。半夏和胃降逆，与生姜合用能治疗呕逆，共为佐药。大枣与生姜合用，具有营卫生津、调和脾胃的功效，既是佐药、也是使药。

2 大柴胡汤在《伤寒论》中的运用

在《伤寒杂病论》中，关于大柴胡汤的运用，集中在第103条、136条和165条中。总结起来，治疗的疾病有两大类：一类是伤寒发热，包括持续性发热、寒热往来两种证型，均属于少阳兼里实证。使用大柴胡汤，具有和解少阳、宣展枢机、通下里实的功效。另一类是腹满、寒疝、宿食等。这些患者的共同特征，是恶心呕吐、胸腹胀痛、脾胃疼痛等。到了清代，郊倩在《伤寒论后条辨》中称：大柴胡汤虽然属于攻剂，但攻中又有和解之义，因此更为准确的定性是合法。

3 大柴胡汤在现代临床中的运用

3.1 胆系疾病

常见的胆系疾病，有胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫病等，在中医领域属于“胆胀”、“腹痛”、“黄疸”的范畴。病因是脉络阻滞、气机不畅，热郁积聚在胆系。现代研究证实，大柴胡汤可降低括约肌张力，具有利胆效果，可用来治疗胆系疾病。李丕雄[3]的研究中，选取62例急性胆囊炎患者，对照组常规西药治疗，研究组加用大柴胡汤合茵陈蒿汤加味，结果显示研究组有效率是96.77%，高于对照组的74.19%；不良反应率为9.68%，低于对照组的32.26%，可见治疗效果好且安全性高。

3.2 反流性胃病

反流性胃病指的是胃食管反流、胆汁反流性胃炎、消化不良、消化性溃疡等，患者的症状共同点是上腹胀痛、烧心、反酸、食欲不振等，在中医领域属于“痞满”、“胃脘痛”的范畴。病因是胃气上逆、肝失疏泄，治疗原则是疏肝利胆、降逆和胃。大柴胡汤可促进胃肠蠕动，降低迷走神经的兴奋性，从而控制反流症状，缓解患者病情。冀秀萍[4]等人的研究中，选取45例胃食管反流病患者，使用大柴胡汤治疗，结果显示治愈、显效、有效分别为23例、10例、8例，总有效率为91.1%，可见具有良好效果。

3.3 急性胰腺炎

急性胰腺炎是急腹症的一种，具有发病急、进展快、病死率高的特点，其病因是胰酶被激活并对胰腺进行消化。在中医领域，急性胰腺炎属于“膈痛”、“心下急”的范畴，认为和外邪侵袭、情志不畅、肝失疏泄、饮食不节等有关。该疾病属于少阳阳明合病，因此可用大柴胡汤治疗。郑建凯[5]的研究中，选取96例轻中度急性胰腺炎患者，对照组常规治疗，治疗组加用大柴胡汤合大承气汤，结果显示：治疗组总有效率为91.67%，高于对照组的81.25%；患者不仅腹胀、腹痛、发热等症状缓解时间和住院时间更短，且中医证候积分和APACHEⅡ评分低于对照组，说明大柴胡汤合大承气汤治疗急性胰腺炎，可提高临床疗效，改善症状，促进胃肠功能恢复。

3.4 高脂血症

高脂血症是心脑血管疾病的高危因素，随着人们生活水平提高，高脂血症的发病率也在增加。药理学研究表明，大柴胡汤可以降低血脂水平，改善血液黏稠度和流变学，加快脂肪的分解速度，同时抗氧化、清除自由基。陈健[6]的研究中，选取90例高脂血症患者，对照组使用辛伐他汀，治疗组给予大柴胡汤加味。8周后治疗组总有效率为88.89%，对照组为86.67%，无明显差异；但治疗组中医证候改善总有效率为91.11%，高于对照组的64.44%；用药后仅有1例患者出现不良反应，明显少于对照组的6例。可见，大柴胡汤加味治疗高脂血症的疗效与辛伐他汀相当，但在改善中医证候和安全性上具有明显优势。

3.5 糖尿病及相关并发症

糖尿病是胰岛素缺乏或利用障碍引起的，典型症状是三多一少，伴有脂肪、蛋白质、水电解质代谢障碍。随着病程进展，会对患者的眼睛、肾脏、神经、心血管造成损害。在中医领域，糖尿病属于“消渴”的范畴，病因是阴津亏损、燥热偏胜，阴虚和燥热互为因果。使用大柴胡汤，可改善患者的血糖水平，保护神经功能，有效防治周围神经病变。季聚良[7]等人的研究中，选取60例2型糖尿病患者，分为西药组（20例，使用二甲双胍片）、中药组（20例，使用大柴胡汤加减）和中西医结合组（20例，二甲双胍片+大柴胡汤加减），结果显示：三组患者的治疗有效率无明显差异，但中西医结合组在症状积分、空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白等指标上有优势，说明大柴胡汤加减的使用，能进一步改善糖尿病症状、降低血糖水平。

3.6 恶性肿瘤

以原发性肝癌为例，是一种常见的恶性肿瘤，癌灶起源于肝细胞或肝内胆管细胞，在中医领域属于“协痛”、“肝积”的范畴。其病因和气滞血瘀、脾虚痰凝有关，症状表现为肝区疼痛、发热、恶心呕吐等，和大柴胡汤的方证相符。陆国辉等人的研究证实，肝癌患者服用大柴胡汤后，能显著抑制人肝癌Hep G2细胞增殖，经线粒体依赖的Sirt3/P13K途径发挥作用，这是大柴胡汤治疗肝癌的药理学依据。

3.7 其他

除了以上疾病，大柴胡汤在失眠、支气管哮喘、脑卒中、急性阑尾炎、焦虑等患者中也有应用，此处不再一一赘述。

4 结 语

综上所述，中医是我国的传统医学，能为临床治疗工作提供理论依据。大柴胡汤源于《伤寒杂病论》，用于治疗少阳阳明合病。分析可知，在《伤寒杂病论》中，大柴胡汤可用于伤寒发热，、腹满、寒疝、宿食等患者；而现代医学中，大柴胡汤可用于治疗胆系疾病、反流性胃病、急性胰腺炎、高脂血症、糖尿病、恶性肿瘤等。希望通过本文，进一步梳理大柴胡汤的方证和应用情况，指导患者安全合理用药。