一例急性重症心肌炎合并多器官功能障碍综合征患者的护理

韩颖

(天津医科大学总医院，天津 300052）

急性重症心肌炎是指由于心肌炎症伴发的心肌坏死，病情凶险，起病急骤，发展迅速，短时间可出现严重血流动力学障碍，如严重心律失常、心源性休克甚至猝死[1]。 急性重症心肌炎合并多器官功能障碍综合征者在临床上较为少见， 如得不到及时有效的救护， 将会严重危及患者生命， 可在短时间内死亡。2019 年1 月我科收治1 例急性重症心肌炎合并心源性休克、肾功能衰竭患者，联合应用主动脉内球囊反搏泵(intra-aortic balloon pump,IABP)、连续肾脏替代疗法 continuous renal replacement therapy,CRRT) 抢救成功，现将其护理体会报告如下。

1 病例简介

患者男性，32 岁，4 天前受凉后发热， 体温逐渐上升，最高至40 ℃，伴寒战、抽搐、大汗，就诊于外院对症治疗后体温仍不能降至正常遂转院， 入院前12小时出现心悸伴呼吸困难， 恶心、 呕吐胃内容物3次，ECG 示房颤，予抗心律失常、抗炎、护胃、止吐等治疗仍不见好转，于2019 年1 月14 日收入我院。 患者既往体健。 入院查体 T36.5 ℃，HR 123 次/分、R 18次/分，BP 82/58 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），查 ECG示心房扑动，HR 123 次/分， I、aVF、V2-V6 导联 STT 段抬高。 超声心动示：左室射血分数15%；全心增大；左、右室壁运动普遍减弱；二尖瓣反流（中度）；三尖瓣反流（中-重度）；肺动脉高压约40 mmHg。 查血示血常规：白细胞 21.36×109/L[正常值（3.50～9.50）×109/L]、淋巴细胞 3.0%(正常值 20.0%～50.0%) 、单核细胞百分比 2.0% (正常值3.0%～10.0%)、嗜酸性粒细胞百分比 0.0% (正常值0.4%～8.0%)。生化：肌钙蛋白T 0.618 ng/mL(正常值＜0.100 ng/mL)、肌酸激酶481 u/L(正常值 30～170 u/L) 、肌酸激酶同工酶 29 u/L(正常值0～24 u/L) 、、肌酐 175 μmol/L(正常值 62～133 μmol/L)、氯 84 mmol/L(正常值 96～108 mmol/L)，钠 129 mmol/L(正常值 135～150 mmol/L)。肝功能：总胆红素 24.7 umol/L(正常值 3.4～20.0 umol/L)、谷草转氨酶 5241 u/L(正常值 8～40 u/L)、谷丙转氨酶 3 772 u/L(正常值 5～40 u/L)、白蛋白 34 g/L(正常值 35～55 g/L)。 凝血功能：活化部分凝血活酶时间 43.5 sec (正常值 20.0～40.0 sec)、纤维蛋白原 9.84 g/L (正常值 1.80～4.00 g/L)、D-二聚体3 725 ng/mL(正常值 0～500 ng/mL)。 入院诊断为急性重症心肌炎、急性心包炎、心源性休克、心功能Ⅳ级（killips）、心律失常、阵发性心房扑动、急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭、肺炎、血小板减少、贫血、低蛋白血症、电解质代谢紊乱。 入院后先后予甲强龙、地塞米松及美罗培南抗炎、还原性谷胱甘肽保肝、尿毒清改善肾功、输注白蛋白对症治疗、磷酸肌酸钠营养心肌、利尿、多巴胺和纠正电解质治疗等。 入院第2天患者肌酐升至558 μmol /L， 予以床旁CRRT 隔日治疗4 次后， 每日尿量逐渐升至3 000 mL 左右，肌酐降至 195 μmol /L 后停止 CRRT 治疗。 入院第 3 天行IABP 植入辅助支持及颈内静脉Swan-Ganz 导管植入监测血流动力学，患者阵发房扑，予胺碘酮、西地兰等抗心律失常药物对症治疗后恢复窦性心律。患者IABP 及Swan-Ganz 导管植入5 天后病情稳定予以拔除，住院18 天后患者病情好转出院。 出院前复查超声心动示左室射血分数56%，二尖瓣、三尖瓣反流（轻度）；心包积液（少量）。 出院后 2 个月随访超声心动提示左室射血分数57%， 其余未见异常，6 个月随访时超声心动提示左室射血分数59%， 无恶性心律失常、 慢性心力衰竭等并发症， 患者已正常工作、活动恢复。

2 护理

2.1 病情观察及护理 患者入住重症监护病房，密切观察患者血压、血氧、脉搏，呼吸，观察患者心电监护有无恶性心律失常征象， 如频发室性早搏，室早二联律及R-ON-T 现象，一旦出现应及时处理，备好抢救器材，并保证器材的完好处于紧急备用的状态，避免延误抢救时机。 该患者住院期间持续心电监护，并床旁备除颤器，及早发现了房性心律失常，及时给予药物对症转复治疗，保证了患者的安全。

2.2 药物使用的管理 该患者发生阵发房扑后，曾予胺碘酮、西地兰等抗心律失常药物对症治疗。 胺碘酮因辅料是盐酸，故其酸性很强，对血管刺激性大，在外周血管中使用易致静脉炎。加之该患者低血压使用了多巴胺升压药物，使用外周静脉时选择粗直的血管建立静脉留置针， 加强观察必要时及时更换留置针，第3 天植入5 腔Swan-Ganz 导管后使用该导管进行中心静脉输注药物。 该患者未发生胺碘酮相关静脉炎。

2.3 Swan-Ganz 导管的护理 该导管的使用在心血管危重患者的治疗中起到重要作用， 可有针对性的使用血管活性药物和正性肌力药物， 避免用药的盲目性。 使用时注意保护导管外透明胶套，以保持体外导管的无菌状态。 保持各管道通畅，导管端孔宜持续缓慢2 u/mL 肝素生理盐水滴注且每1 小时冲洗1次，避免管腔堵塞。 肺毛细血管压测定后要放松气囊并退出部分导管，防止肺梗死和肺动脉破裂。 同时注意导管在体外的刻度，班班交接做好记录。 各项操作严格遵守无菌操作规程。 协助医生及时评估病情尽早拔管，防止导管周围血栓形成。 该患者使用5 天后拔除，未出现脱管、管路堵塞等问题。

2.4 IABP 管路的护理 IABP 辅助时嘱患者保持术侧肢体伸直，避免弯曲。 注意各连接导管通畅，不得卷曲和打折，密切观察反博波形，尤其压力传感器监测导管以保证反搏压的准确监测。 并每小时应用肝素盐水溶液冲洗压力监测导管。 患者插管植入处无渗血及堵塞，管路安全使用至拔管。

2.5 CRRT 管路的护理 该患者使用CRRT， 一方面持续过滤掉毒素，另一方面通过超滤减轻心脏负荷，保证体内水、电解质及酸碱平衡，恢复血管对血管活性药物的反应来改善肾功能。 因病情需要，该患者分别于入院第 2、4、6、8 天行床边 CRRT 治疗， 予左下肢股静脉置管，分别历时 8 h、11 h、10 h、10 h。 治疗期间由透析室专科人员进行床旁股静脉置管， 并专管专用，禁止使用该通道进行输液和采血，以保证血液透析的有效进行。 透析时确保连接紧密牢固，妥善固定导管，保持导管内的血流畅通。 适当限制患者肢体活动，避免因体位改变而扭曲和折弯导管，透析过程中专人监护，保证机器正常运转，密切监测患者各项血流动力学指标的变化。 透析完毕纱布包裹置管并妥善固定。 本例患者CRRT 使用期间插管处未发生渗血及堵塞。

2.6 血流动力学监测 ①心律：重症心肌炎患者常会发生恶性心律失常，一旦发生，立即做床旁12 导联心电图，分析诱因，及时对症治疗，纠正心律失常。 本例患者在入院前3 天以房扑心律为主， 持续静脉泵入胺碘酮，间断西地兰静脉推注，在第4 天后逐步恢复为窦性心律；②肺动脉压：正常范围6～12 mmHg，用插入导管的方法直接测量正常肺动脉压力收缩压为10～30 mmHg，舒张压 5～10 mmHg，平均压是 10 mmHg。该患者的肺动脉压波动于8～11 mmHg； ③肺毛细血管压：其正常值为0.8～2 kPa(6～15 mmHg)，与左心房内接近。 该患者的 PCWP 波动于 7～14 mmHg； ④心功能：定期床旁心脏B 超以判断患者心功能改善情况。入院第4 天复查超声心动示左室射血分数35%。 使用微量泵静脉输入多巴胺， 为防止更换药液时引起血压波动，采取泵对泵更换；⑤肾功能：肾功能衰竭是暴发性心肌炎患者常见的合并症，尤其当IABP 导管留置不当压迫肾动脉开口时，会导致急性肾衰。 因此，应用IABP 时留置尿管，密切监测每小时尿量，一旦出现少尿或无尿，及时通知医生并给予相应治疗；⑥每日遵嘱监测血常规、肝肾功能、心肌酶、B 型氨基端利钠肽原。

2.7 心理护理 该患者发病年龄轻，既往无患重病经历，此次发病突然，并发症严重，随时有生命危险，患者产生紧张焦虑甚至恐惧情绪[2]。 另外该患者在津打工，为异地新农合医保，经济负担无形中加重了患者恐惧和焦虑心理。 护士主动关心、安慰、鼓励患者，动员家属给予大力支持，做好心理疏导工作。 与患者进行有效沟通，建立起良好的护患关系，认真听取患者诉求，及时将病情、治疗及护理消息反馈给患者，帮助其树立战胜疾病的信心，时刻关心体贴患者，尽力为患者创造一个舒适、安静、安全的住院环境，在各项操作中必须做到稳准轻快， 加强对患者病情的观察，发现异常及时处理。 另外建立CCU 弹性探陪制度，构建家庭支持系统，减少患者的恐惧无助感。

2.8 一般护理 嘱患者绝对卧床休息，协助做好生活护理；持续低流量氧气吸入；保持输液的通畅，合理安排药物的使用，观察用药后的药物反应；给予易消化流质饮食，少食多餐；忌刺激性食物，多食新鲜蔬菜、水果，避免用力排便；保持情绪稳定。 保持大便通畅，定时协助翻身，预防压疮的发生。 本例患者因右下肢肢体置入IABP，左下肢肢体置入透析管，限制了翻身，在置管期间保持患者床单位的清洁、干燥、柔软、平整外，使用气垫床避免出现压疮，同时在患者肩部、背部、臀部及膝下置软枕，大小便后及时冲洗干净。 嘱家属备高营养高维生素饮食，以增加患者营养，提高机体抵抗力。 监测血氧饱和度的指套每小时更换部位，防止手部发生压疮。 床头抬高30°预防坠积性肺炎，指导患者早期康复活动，病情好转后可根据心功能恢复情况指导患者适当增加活动量，通过以上护理措施，患者未发生压疮。

2.9 出院指导 嘱患者严格按医嘱用药，定期门诊复诊心电图、电解质及肝肾功能，并观察药物的疗效和不良反应。 对患者进行康复指导，告知其适当的体育锻炼可以增强机体抵抗力， 可根据活动耐力适当的进行身体活动，教会患者及家属测脉率，嘱其出院后需要继续休息 3～6 个月， 无并发症后可考虑恢复轻体力工作，6～12 个月内避免剧烈运动或重体力劳动等，并注意防寒保暖，预防病毒性感冒，以免心肌炎再次复发，指导患者一旦出现气促、胸闷、胸痛，面色苍白、呼吸困难、伴心悸、气短或者心律失常、低血压等紧急情况需及时返院或到当地医院治疗。

3 小结

急性重症心肌炎来势凶猛、发病迅速、并累及多器官功能不全，死亡率极高。 医护人员应给予高度重视，尽早识别和尽快救治，在护理该类患者时，要求护士有严格的无菌观念和慎独精神， 而且应具备高度的责任心， 并熟练掌握除药物治疗外各种辅助技术设备如：IABP 、CRRT、Swan-Ganz 导管等的应用，同时具备敏锐的洞察能力、 扎实的专科知识和前瞻性的护理评估水平及对并发症的预见性护理， 重视心理护理，加强健康宣教，促进患者全身心的康复。