应用腔内心电图特征性P 波变化引导PICC 原位置换的临床应用

2020-12-19张敏

医药前沿 2020年1期

张敏

（连云港市赣榆区圣安医院江苏连云港 222100）

PICC 在需要长期输液的患者中应用越来越广泛[1，2]，但由于PICC 留置期为1 年，需要到期更换，在部分血管条件差的患者中，选择新的血管以送入PICC 十分困难，部分学者推荐原位置换PICC[3]，但由于需要原位置换导管的患者一般PICC 留置期间长，该处血管内容易有纤维蛋白鞘形成[4]等原因，造成原位置换送管不畅，需要反复调整送管，引起血管痉挛[5]，延长的操作时间增加了穿刺点感染几率，调整导管损伤血管内膜引起继发性血栓[6]。我院应用腔内心电图(electrocardiograPhy，ECG)特征性P 波实时在送管过程中定位导管尖端位置，保证原位置换PICC 一次送管成功，减少了术后并发症，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年06 月－2019 年6 月需要PICC 原位置换的患者30 名，入选标准：①携带PICC 导管的患者，其导管尖端位置位于上腔静脉下三分之一至右心房段；②血常规、血凝常规正常；③穿刺点无感染，局部皮肤无异常；④除PICC 置入的血管，其余血管条件差，不符合置入PICC；⑤心脏窦房结功能良好，可见体表P 波；⑥同意参与本研究。排除标准：①神志不清，置管时配合度差患者；②房颤、心脏起搏器置入、瓣膜性心脏病、室上性心动过速、心脏外科术后等可能影响P波改变的患者。

1.2 操作方法

1.2.1 物品准备准备的物品有：12 导心电图机一台（FX-8322），环氧乙烷消毒后的两端带有鳄鱼夹的无菌导线1根，三向瓣膜式PICC（Bard，4Fr）1根，改良塞丁格套件1套、PICC穿刺包1个，心电监护仪电极片3个（鱼牌），无菌手套2副、0.9%氯化钠注射液（250ml）1 袋、输液器1副、20ml 注射器2 只，利多卡因（1%，5ml）1 支。

1.2.2 操作方法（1）打印体表基础心电图：助手护士将12 导心电图机肢体导联分别夹在患者左手腕（LA）、右手腕（RA）、左下肢或右下肢（RL/LL）体表皮肤，确保患者心电图具有P波，打印并记录患者体表基础ECG。（2）PICC 原位置换：置管操作者按照PICC拔管流程，将导管拔出至体内剩余15cm后，停止拔管。PICC 穿刺点局部麻醉，应用改良塞丁格套件内扩皮刀在穿刺点扩皮，将插管鞘内扩张器去除，沿着原有PICC送入塞丁格插管鞘，打开PICC，预充导管后撤出原有PICC，送入新PICC 至20cm。（3）将体表心电图转换为腔内心电图：助手护士断开心电图机原先与患者右腕部位相连的RA 导联连接。置管者将无菌导线的鳄鱼嘴与PICC 的内置导丝尾端金属暴露部分（厄尔接头）连接，另一端由助手护士连接于心电图机的RA 导联。（4）建立生理盐水柱实时定位：置管者将无菌输液器连接于生理盐水袋，排气后接于PICC 的厄尔接头，通过重力滴注生理盐水（助手护士调节滴数15 滴/min），置管者一边送管，一边观察心电图机，当P波达高峰后又降低或P波起始段出现负向时判定导管进入右心房，回撤导管至P波正向的最高峰水平位置再撤1-2cm[7]，固定导管，助手护士记录置入长度并与原PICC 置入深度对比。（5）置管后拍摄全胸正、侧位胸片确定导管尖端位置。

1.2.3 观察指标（1）导管尖端位置：通过置管后胸片判断导管尖端位置，将导管头端在上腔静脉下1/3段右心房连接处为导管到位[8]，尖端位于颈内静脉、腋静脉、锁骨下静脉、头臂静脉、心房内时均判定为导管异位。X线导管头端部位的判定标准为：胸片显示头端位于右侧支气管隆突下1-1.5 椎体[9]。（2）腔内ECG 稳定性、敏感性：记录患者ECG 引导送管过程中波形显示可辨别的例数。（3）静脉炎、血栓、穿刺点感染例数。