伤寒沙门氏菌引起化脓性脑膜炎1 例报告

杨乐 李静

( 山东电力中心医院检验科 山东 济南 250014）

1.病例介绍

1.1 一般资料

患者，男性，62 岁。近期出现反应迟顿、走路不能，伴有头晕、恶心、呕吐，发热。院外就诊，行颅脑CT 示：“脑室扩大、后枕部颅骨缺如，脑内多发梗死灶”，给予相应治疗，病情逐步加重，遂转入我院治疗。于2018 年6 月21 日行脑室-腹腔分流术，术前给予改善微循环，营养神经，清除自由基，稳定电解质等治疗，术后给予营养神经，防止癫痫，保护胃粘膜，预防感染等治疗措施。后因“颅内感染”行“腰大池引流”，术后发热，体温高达39.0℃，意识状态较前恶化，颅脑CT 显示脑积水较前加重、第四脑室内有密度稍高液体平面。

1.2 实验室检查

各项检验指标如下；WBC14.94×109/L，N8.9×109/L，CRP55mg/L，PCT1.13ng/mL，ALT215U/L，AST180U/L，腰穿脑脊液生化检查：潘氏实验强阳性，蛋白830mg/dL，葡萄糖0.18mmol/L，氯化物 98 mmol/L，考虑颅内感染，行腰椎穿刺无菌抽取脑脊液和脑室引流液做细菌培养，标本均注入血培养瓶进行增菌培养，仪器报阳转种血平板、巧克力平板、麦康凯平板，经35℃培养24 小时，血平板、巧克力平板上可见白色、圆形、中等大小光滑型菌落，麦康凯平板上淡红色菌落，采用Vitek2-ComPact 鉴定仪GN 卡与Bruker microfle 质谱分析仪鉴定为沙门氏菌属，经沙门氏菌A-F 多价诊断血清和0 抗原、H 抗原进行血清凝集鉴定，最终结果为伤寒沙门氏菌。药敏试验：采用Vitek2-ComPact 鉴定仪GN16 药敏卡进行药敏试验，药敏结果：氨苄西林≥32（R）、复方新诺明≤20（S）、头孢曲松≤1（S）、左氧氟沙星≤1（S）.氯霉素≤1（S）。

2.诊疗经过

患者因术后颅内感染，伴寒战高热，体温高达39℃，4 次脑脊液细菌培养结果显示为伤寒沙门氏菌感染，为求治疗，请各科专家会诊，会诊医师建议：动态观察局部表现及血常规、PCT，必要时调整抗生素，给予护肝、降酶及抗感染治疗，根据检验科微生物实验室提供的药物敏感试验结果，临床医生于7 月9 日开始停用比阿培南、万古霉素和头孢哌酮舒巴坦，改用头孢曲松、左氧氟沙星及复方新诺明联合治疗，抗感染治疗7天后，于7月17日、7 月18 日连续两次送检脑脊液培养、血培养，结果报告为无细菌生长，遂逐渐停用抗菌药物，8 月2 日查房记录：患者病情平稳，精神反应较前有很大改善，无发热寒战，颈稍抵抗，脑膜刺激征（-），WBC 5.94×109/L，N3.9*109/L，CRP5mg/L，PCT0.02ng/mL，ALT 68 U/L，AST72U/L，脑脊液生化潘氏实验阴性，蛋白45mg/dL，葡萄糖2.53mmol/L，氯化物126mmol/L，各项指标正常，颅内感染已得到有效控制，嘱出院后继续治疗。

3.讨论

沙门氏菌的致病物质主要表现在产生的侵袭力、内毒素以及肠毒素，只对人类致病的沙门氏菌仅为能引起肠热症的沙门氏菌部分种类，沙门氏菌引起的败血症、脑膜炎等少见疾病多见于儿童和免疫力低下者，以猪霍乱沙门氏菌、肠炎沙门氏菌和伤寒沙门氏菌多见，并伴有高热、寒战、贫血等严重症状。病原菌随着血液循环可导致全身多部位多器官的感染，如脑膜炎、骨髓炎、胆囊炎、心内膜炎、肾盂肾炎以及内脏脓肿等，本病例重点介绍伤寒沙门氏菌引起的脑膜感染情况。

伤寒沙门氏菌感染其临床表现复杂，可分为胃肠炎型、类伤寒型、败血症型、局部化脓感染型，亦可表现为无症状感染。近十余年来沙门氏菌感染明显增加，人群对沙门氏菌普遍易感，感染后结果与菌种毒力及宿主免疫状态有关。一般幼儿和老年以及慢性疾病患者，感染严重，尤其一岁以内婴幼儿由于免疫功能尚未成熟，所以易于感染。而老年人和慢性消耗性疾病患者如系统性红斑狼疮、白血病、淋巴瘤、肝硬化等，发病率高，症状严重。沙门氏菌经口腔进入人体内，克服了共生细菌的抑制和小肠粘膜吞噬细胞的作用，得以在肠道大量繁殖，从而引起局部微绒毛变性、粘膜固有层充血、水肿和点状出血等炎症反应。如伤寒沙门氏菌直接侵犯肠内集合淋巴结和孤立淋巴滤泡，经淋巴管可达肠膜淋巴结及其淋巴组织，并大量繁殖，可进入血循环引起菌血症、败血症及局部化脓性感染灶，亦可通过被破坏的血脑屏障引起脑部感染。

此病例主要症状为伤寒沙门氏菌感染引起的脑膜炎，该病人为老年患者，免疫功能差，病原菌易于扩散，形成弥漫性化脓性脑炎，疾病预后与年龄和一般情况有关，前期进行颅脑手术破坏了血脑屏障，导致伤寒沙门氏菌的机会感染，在没有细菌药敏报告之前，临床经验性使用的抗生素如头孢类、炭氢酶希类药物均属于水液性药物，对大脑皮层通透性很低，很难通过血脑屏障，即使少量药物渗透也不能抑制细菌繁殖，导致前期治疗效果甚微，后期调整使用的氯霉素与复方新诺明属于脂液性药物，通透性较强，易于穿透血脑屏障，达到治疗效果，临床上应为治疗伤寒沙门氏菌脑部感染的首选药物。本病例提示我们，在无细菌学报告之前，临床经验性抗感染治疗往往导致治疗失败，尤其是在免疫力低下人群中，需要注意有可能存在不常见的细菌感染，及时准确的细菌学报告能为临床抗感染治疗提供可靠依据。