一例HELLP 综合征并肝包膜破裂出血包膜修补压迫止血的手术配合

2020-12-19杨淼李姝婧王有阔周洁

天津护理 2020年3期

杨淼李姝婧王有阔周洁

（天津市第五中心医院，天津 300450）

HELLP 综合征常继发于重度子痫前期、子痫，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点[1]。该病的发病率约为0.5%～0.9%，其中2%～12%的子痫前期患者可进展至HELLP 综合征[2]。该病是妊娠期严重的并发症，可导致孕妇胎盘早期剥离、肝包膜下血肿、肾衰竭、DIC 及败血症等；胎儿缺氧、生长受限、早产、甚至围产儿死亡。 HELLP 综合征孕产妇病死率3.4%～24.2%，围生儿病死率为7.7%～60%[3]。妊娠期肝包膜下血肿及破裂的确切病理生理机制仍不清楚，尸体解剖显示常存在肝脏纤维化、肝细胞坏死、肝实质出血以及DIC 等征象[4]。发病机制可能为肝脏纤维化使血管增生、破裂，致肝实质及包膜下出血、肝包膜破裂，进而引发腹腔积血、腹膜炎、甚至死亡等不良结局[5]。我院成功为1 例HELLP 综合征并肝包膜破裂出血的患者实施修补压迫止血术，现将手术护理配合报告如下。

1 病例简介

患者女，31 岁，主因“孕26 周，头痛并发呕吐及视物模糊症状19 h”收入院。该患者初始表现为妊娠期血压增高，收缩压波动在142～160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。入院急查腹部B 超发现羊水过少；头CT 示：右顶叶及双侧枕叶低密度灶；头MRI 示：双侧枕叶及基底节区DWI 高信号；头MRV：可见右侧横窦及乙状窦较左侧纤细，部分管腔充盈缺损，左侧横窦局部狭窄，考虑“静脉窦血栓”。入院当日在完善相关检查后，即在局麻下行脑血管造影+静脉窦再通术，留置微导管至窦汇部。术后持续微导管泵入阿替普酶（1 mg/h）行溶栓治疗。术后第2 日上午患者出现烦躁、血压下降、右上腹不适。腹部B 超示肝周、脾周、肾周积液，不除外腹腔活动性出血，即刻送急症行剖腹探查术。给予患者全身麻醉。术中见：肝脏表面多发直径1～8 cm 大小不等的包膜下血肿，腹腔有大量积血。肝右叶膈面包膜撕脱，呈活跃出血状态。小肠肠管内伴出血状态。术中诊断：失血性休克；HELLP 综合征；肝包膜破裂出血。因肝脏表面广泛被膜下血肿并出血，故禁忌阻断肝脏血管来局部切除肝脏，以免出现肝脏缺血性坏死及肝衰竭[6]。术中若采取中止妊娠，因机体凝血功能受到破坏只能切除子宫，该术式也会增加手术风险，术中彩超已确认胎儿死亡，有娩出可能。故采取损伤控制原则，抢救生命为主旨，行肝包膜修补+肝周纱布填塞压迫止血，大纱布条尾端由右侧腹造口引出体外并固定，择期拔出，待患者病情平稳后再选择进一步治疗。手术过程顺利，腹腔内积血及术中失血共约10 200 mL，给予悬浮红细胞24.5 U，新鲜冰冻血浆2 720 mL，自体输血1 000 mL，血小板2 个治疗量，白蛋白20 g，冷沉淀10 U，纤维蛋白原10 g。术中输注血制品无不良反应，术后患者转入重症医学监护室继续治疗。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 环境准备手术室护士接到急诊手术通知单后，立即与手术医生沟通，初步了解患者情况并通知麻醉医生。考虑到属抢救手术提前做好手术间的准备工作，选择宽敞术间。调节手术间温度为25 ℃、湿度30%～60%。准备术中所需开腹手术器械，配备深部止血钳和自动拉钩，一次性无菌物品准备齐全，避免取物耽误手术时间。检查术间手术灯、手术床、高频电刀等仪器设备功能是否良好，配备2 套吸引系统。准备术中腹腔冲洗液，预先放置在恒温箱内加温至37 ℃，做好预防患者低体温措施。

2.1.2 做好患者家属心理护理患者病情重，意识不清，家属易产生负性情绪。护理人员配合医生安抚家属，尽可能提供准确、全面的信息以减轻家属的焦虑，使家属接受和配合医生的手术治疗。

2.1.3 患者准备患者入室后，迅速建立至少两条静脉通路，包括一条外周静脉通路及一条深静脉通路，以便快速维持血容量、补液。患者平卧位，患者耳廓、骶尾、足踝处实施压疮防护。将上肢摆放功能位，避免神经牵拉受损；电刀负极板贴于大腿肌肉丰厚处，身上的任何部位避免与金属物品接触，以免灼伤；膝关节上5 cm 用约束带约束，防止坠床。注意全身保暖。

2.2 术中配合及护理

2.2.1 器械护士

2.2.1.1 术中配合采用平卧位全身麻醉，上腹部常规消毒铺巾；右上经腹直肌切口进腹，清理腹腔积血及血块。器械护士配合医生进行手术及血液回收，使用非生理盐水作为清洗液时立即关闭回收管路，终止血液收集；探查示肝包膜下广泛血肿，肝右叶肝包膜大部分撕裂，肝表面广泛持续活动渗血，给予纱垫加压止血，电刀分离肝周粘连，使用5-0 普理灵缝线进行肝包膜修补；肝表面止血材料覆盖，肝周纱布条填塞压迫止血，将填塞的10 块纱布条每块前后两端用7# 慕丝线缝合固定，固定后的纱布条一端填塞压迫止血，另一端露于手术切口外与皮肤固定，逐层关腹时避免缝合到纱布条，防止后期难以取出。进一步探查脾、胆囊、胃、结肠、小肠均未见明显形态学异常。用温生理盐水冲洗腹腔，清点纱布器械无误，逐层关腹，手术顺利。

2.2.1.2 术中纱布管理手术全部使用有显影纱布；纱布在术中压迫止血时，器械护士及时与医生确认填塞的位置和数量，做到心中有数，并监督其在关腹前全部取出；对术中添加的物品，巡回护士和器械护士及时记录；提前准备需要保留腹腔填塞止血的纱布，器械护士、巡回护士、手术医生共同清点核对需要填塞纱布的数目。

2.2.2 巡回护士

2.2.2.1 静脉输血管理由于患者病情急，输血种类多，参加抢救人员多，容易出现差错，故巡回护士一定保持清醒的头脑，做到心中有数。严格执行输血查对制度和无菌技术操作规程，血库取来的血制品须经取血护士、巡回护士、麻醉医生三人核对信息并签字，输入前巡回护士与麻醉医生双人再次核对信息无误后再进行输入，输入完毕再次核对清点血袋与输血单，确保无遗漏后将血袋放入回收袋送至血库保留24 h；患者肝包膜下广泛渗血，失血量大，血压较低，因此进行加压快速输入所需血量，压力为20～30 kPa；血制品自血库取回后30 min 内输入；输血时加强巡视，观察患者有无不良输血反应；输注两个或两个以上供血者提供的血液或不同成分的血制品时，间隔给予输入等渗盐水，避免产生免疫反应。手术开始前配合麻醉医生连接自体血回收装置，连接管路耗材时保证手术台以上无菌。

2.2.2.2 术中低体温护理患者手术开始后1.5 h 出现低体温，体温为34.2 ℃, 可能与术中失血多，输血输液以及大量使用冲洗液有关。给予升温毯保温。库存血及液体在条件允许的情况下使用液体加温仪给予适当加温后再输入，冲洗液使用温箱内液体，患者体温在40 min 恢复至36.3 ℃。

2.2.2.3 皮肤护理因手术时间长，需合理使用防压疮贴，对于耳廓、骶尾、足跟处垫防压疮贴进行防护；患者失血多、凝血功能差，可能出现DIC，因此在取血或静脉穿刺时充分压迫穿刺处，移动患者时动作轻柔避免托、拉、拽、碰撞等动作引起皮下出血。

2.2.2.4 手术记录因术中有纱布等手术物品填塞，巡回护士在与器械护士及手术医生共同核对后，及时详细记录填塞物的名称、数目及位置，手术医生术后须在手术清点单上签字确认，以便日后取出时予以核对。