白癜风的中医诊疗思路

刘 芳，李树君，窦莉莉

（甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050）

白癜风是后天性局限性皮肤色素脱失性皮肤疾患，是皮肤科常见病，临床中多见为局部或泛发性色素减退或脱失，属于中医“白癜”“白驳”“斑驳”的范畴。可发生于任何年龄，任何部位，形态各异，大小不等，单发或者对称。本病总由气血失和、瘀阻脉络、肌肤失养所致。现代医学对本病的认识尚不清楚，目前研究认为其发病常与遗传学、神经与化学学说、自身免疫学说、黑素细胞自毁学说、微量元素缺乏学说相关，其他因素如外伤亦可刺激本病发生。大多学者认为其发病是多种内外因素共同作用的结果。白癜风的发生虽然不损害健康，但影响美观，尤其发生在体表显露部位，会对患者造成心理影响，干扰正常人际交往及工作，使人产生焦虑、自卑心理，严重者还会引发心理疾患。因此，白癜风的发生不容忽视。

1 目前白癜风中医诊疗中常见的问题

白癜风治疗中存在诸多问题，如易诊难治、治疗周期长；中医辨证论治及分型不同，临床诊疗也不确定；发病趋势呈年轻化；大部分医师是根据临床经验，对体质、脉象、年龄、发病部位、分型等进行论治，在诊疗中并未做系统总结。因此，对其治疗疗效方面也无法进行科学总结与分析，缺少有效的指导性方案。以下将对目前中医对白癜风的认识及诊疗做系统回顾，以便整理思路，进行思考，发现问题，总结有效的治疗经验。

2 白癜风的病因病机

目前中医对其病因病机的认识中，多数认为白癜风是由机体内因与外因相互作用的。外由风邪外侵，内由情志内伤、肝气郁结、气机不畅，心火肺热或脾胃虚弱、肝肾不足等脏腑失调，导致皮肤气血失和，瘀阻脉络，肌肤腠理失养酿成白斑。

2.1 历代中医名家对白癜风的病因认识 在隋代巢元方《诸病源候论》云：“此亦风邪搏于皮肤，血气不和所生也”；《太平圣惠方》中提到“夫肺有壅热，又风气外伤肌肉，热与风交并，邪毒之气，伏留于腠理，与卫气相搏，不能消散。令皮肤皱生白斑点”；明代龚延贤《寿世保元》认为其病机“乃因心火汗出，及醉饱并浴后，毛窍开时，秉挥扇得之，扇风侵逆皮腠所致”；陈实功《外科正宗》中则认为“总由热体风湿所侵”；《普济方》认为白癜风为“肺脏雍热，风邪乘之，风热相并，传流营卫，雍滞肌肉，久不消散，故成此也”；至清代吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀》则认为它的病机为“由风邪相搏于皮肤，致令气血失和”所致；清代王清任认为本病为“血瘀于皮里”所致，并创立通窍活血汤治疗白癜风。

2.2 当代中医名家对白癜风的病因的认识 当代中医名家傅魁选教授认为白癜风是风邪相搏于肌肤，气血失和所致，病机关键不在于风，而在于局部的气血瘀阻，经络不通。顾伯华教授则认为白癜风的发病病机与风邪关系最为密切，白癜风的发生、发展与脏腑气血病理变化密切相关。张作舟教授认为白癜风是先天禀赋不足，或后天失于调养所致，病机为“三点一要”，即肝肾阴虚为本，风湿侵袭为标，日久气滞血瘀为主，脾胃虚弱为要[1]。张志礼教授认为肝主藏血，性喜调达而主疏泄，如情志不舒，致肝气郁结，气机不畅，复感风邪，搏于肌肤，致局部皮肤气血失和则易发生白癜风[2]。庄国康教授认为白癜风是由肾气不足，肾精亏乏，气血生化无源，风邪客于肌表，气血失和，气滞血瘀而发病。禤国维教授认为其病机有三：其一，风湿之邪搏于肌肤，气血失畅，血不荣肤所致；其二，对于因情志损伤或因白癜风致情志抑郁，肝失调畅，气血失和，肌肤失养；其三，由于本病持续时间长，久病伤损，致肝肾亏虚[3]。马绍尧认为白癜风之病因，初起由风邪袭表，蕴而化热，搏于肌肤，致气血失和、气滞血瘀而成。及至病久，耗伤肝血肾精，气血虚弱，不能滋养皮肤所致。欧阳恒认为发病机制为“气血失和，久病成瘀”[4-5]。

2.3 对白癜风病因的临床思路 根据本人在临床工作的体会，对于白癜风的病因病机的认识，首先考虑以本虚为主，“正气内存，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，白癜风可发生于任何年龄，尤其近年来儿童患者逐渐增多，临床中白癜风的患儿首先考虑为先天禀赋不足，以脾胃虚弱为主。而现代人由于生活压力，往往劳累过度，饮食无节，起居无常。过劳则伤精耗气，成年人的白癜风则考虑以肝肾不足为主，肝血不足，肾气匮乏，使肌肤失于濡养，加之肝气郁结，气血运行不畅，久病致使气滞血瘀而发病。另一个重要的外因——风邪在白癜风的发病中起到重要的作用，在机体气血瘀阻，经络不通的基础上，加之风邪相搏，促使肌肤气血失和而发病。因其病因于风邪密切相关，白癜风多发于头面，因风为阳邪，易袭阳位；本病因风性轻扬，善行数变，所以多发于春季，且易复发。因此，白癜风发病的关键外因在于风邪。

3 中医对白癜风的辨证分型及论治

3.1 白癜风的辨证分型及论治 常见的分型：① 气血瘀滞证。皮肤白斑为乳白色，边界不清，形状不规则，常伴有精神抑郁或急躁，舌质淡或瘀，苔薄白，脉缓。宜理气活血、疏风通络；方用柴胡疏肝散联合四物汤加减；常用药物柴胡、白芍、郁金、当归、川芎、生地、当归等。② 肝肾不足证。白斑日久，颜色瓷白或乳白，无固定好发部位，白斑边界清楚，白斑内的毛发变白；常伴有头晕耳鸣、腰膝酸软；舌质红少苔，脉沉细，治疗宜滋补肝肾，养血活血，方用左归丸合二至丸加减；常用熟地黄、山萸肉、女贞子、旱莲草、补骨脂、山药、茯苓、枸杞子等药物[6]。

3.2 根据白癜风分期进行的辩证

3.2.1 进展期白癜风 发病急，白斑发展迅速，颜色淡白，边界模糊不清，多分布于头面等暴露部位，多伴有瘙痒，情绪抑郁或急躁，因风为阳邪，易袭阳位，多发头面；又因风性轻扬，善行数变，所以多发于春季，且易复发，常伴瘙痒。因此，临床上对于进展期白癜风患者可首先考虑风血相搏证，风湿外侵证[7]。

3.2.2 稳定期白癜风 白斑颜色多乳白或瓷白，边界清楚，边缘色素加深，一般皮损面积大，发病时间长，毛发变白，部分色岛形成。妇女多有月经不调，与久病必虚，久病必瘀相关，肝肾亏虚不能藏血生髓，气血亏虚不能荣养毛发。首先考虑肝肾不足证、气血亏虚证和瘀血阻络证[7]。

3.3 对白癜风辨证的临床思路 对于白癜风的辨证临床首先应该辨清进展期、稳定期，根据不同时期再辨具体证型，这样有助于理清临床辨证思路。进展期白癜风发病急，白斑发展迅速，多伴有瘙痒，常于春季多发，多考虑风血相搏为主。稳定期白癜风白斑颜色瓷白、边界清楚，边缘色素加深，一般皮损面积大，发病时间长，皮损部位毛发常变白，有部分色岛形成，首先应考虑肝肾不足证、气滞血瘀证。

4 白癜风常用中药的总结分析

4.1 治疗白癜常用的口服中药 临床用于治疗白癜风的药物种类繁多，对常用的药效明显的药物，学者进行归纳总结，根据现代药理研究大致分为：① 增加光敏感性药物，如白芷、决明子、补骨脂、沙参、麦冬和虎杖等；② 激活酪氨酸酶活性的药物，如女贞子、旱莲草、沙苑子、骨碎补、菟丝子等；③ 促进黑色素形成的常用药，如透骨草、旱莲草、益母草和桑寄生等；④ 含有微量元素的药物，如自然铜、浮萍、珍珠母、牡蛎、威灵仙等。⑤ 增强机体免疫功能的补肾药物，如黄芪、山茱萸、黄精、白术、茯苓等；⑥ 活血化瘀改善微循环的药物，如当归、桃仁、丹参、红花、川芎等[8]。

4.2 治疗白癜风常用的外用中药 外治法是临床常用的方法，因其操作相对简便，能直接用于病变部位，疗效显著，临床易于患者接受。常用的药物有补骨脂、白芷、白蒺藜、女贞子、菟丝子等，大多具有调和气血的作用，改善局部皮肤的血液循环，促进黑色素细胞的生成的作用。其中补骨脂、白芷等能增加光敏感性；白蒺藜、乌梅、女贞子、菟丝子和驱虫斑鸠菊等有激活酪氨酸酶活性，促进黑色素生成的作用。其中常用药物补骨脂，在白癜风的治疗中能够促进黑色素细胞的迁移和黑色素合成，已在临床外用制剂中广泛应用[9]。

4.3 临床常用的中成药 口服中成药有白灵片、白蚀丸、驱白巴布斯、复方驱虫斑鸠菊丸等；外用中成药有复方卡力孜然酊、白灵酊等。

4.4 白癜风治疗中的临床用药思路 对于白癜风的中医辨证，教材中主要从肝郁、肝肾不足和血瘀论治，而笔者临床论治中多从风邪、气滞、血瘀着手，临床根据辨证，采用祛风止痒、疏肝理气联合活血祛瘀法治疗。而且本病常虚实夹杂，因此临证一定要辨证仔细，准确用药。补骨脂、白蒺藜、防风等是白癜风有效且常用的药物，当辨证为肝经风邪病变时，白蒺藜是必不可少的用药，能散肝经之风，适当加大用量，效果较好。对进展期患者多以中药汤剂为主，药效较强，用药更加精准，结合外用制剂白灵酊的外涂有助于提高临床疗效；而针对稳定期的患者则可采用口服中成药，如白灵片，或者将汤剂改为颗粒剂，长期维持治疗，同时联合外用制剂的应用，可减轻患者长期服药的痛苦和经济压力，提高患者的依从性，从而提高临床疗效。

5 白癜风的外治法

5.1 中药外洗 其操作简单，无创伤，可根据患者具体情况辨证论治、随症加减，易于患者接受。将自拟方水煎外洗，（1 ～2）次/d，20min/次，亦可使用复方补骨脂酊代替治疗，更为简便。

5.2 中药热敷 是中医外治疗法中常用的方法，能温经散寒、舒筋活络、祛肿止痛。是将中药热敷贴在患处或腧穴，利用热刺激促使药物渗透患处皮肤。常用药物有红花、当归、补骨脂等，1 次/d，30min/次。

5.3 中药外涂 临床常用外涂治疗白癜风的中药有酊剂、散剂、膏剂等，是治疗白癜风主要的外用方式。酊剂是用乙醇溶液浸泡药物，一段时间后提取上层清液，直接涂于患处，使用便捷，起效快，疗效肯定；常用酊剂有复方卡力孜然酊、白灵酊；中药散剂对于白癜风治疗具有见效快的特点，并能内外兼治，有效防止复发。膏剂是把各药品与油类基质混合加工而成，有轻柔、油润的优点[10]。

5.4 穴位注射 是将药物注射在穴位或皮损局部的治疗方法，是采用穴位刺激和药物治疗相结合，体现中医特色治疗与现代医学治疗手段的有效结合，不仅操作简便，且疗效确切。吴艳等[11]利用驱虫斑鸠菊穴位注射结合火针治疗气滞血瘀型白癜风取得了较好的临床疗效。

5.5 梅花针 具有活血通络、激发经气、扶正祛邪的功效。适用于静止期白癜风患者。方法：患处皮肤常规消毒后，用一次性梅花针在白斑处轻轻叩刺，以皮肤微渗血为度；1 次/d，（7 ～10）次为1 疗程。

5.6 火针疗法 是针刺皮损部位的一种治疗方法，有疏通经络，调和气血的功效，适用于静止期白斑。方法：常规皮肤消毒后点燃酒精灯，左手持酒精灯，右手持1 寸毫针，酒精灯加热针体，直至针尖烧至红白，迅速浅刺、轻刺白斑区，密度（0.2 ～0.3）cm，治疗后1 天不沾水，碘伏消毒，每周1 次，10 次为1 个疗程[12]。目前临床上多采用火针结合中药治疗白癜风的方法，其疗效显著。

5.7 艾灸疗法 有局部调整经络气血的功效，适应于静止期白斑；方法：将艾条点燃后对准白斑处，艾条与病灶之间保持一定距离，以患者能忍耐为宜，每周1 次，10 次为1 个疗程。

5.8 穴位埋线 能疏通经络、调补阴阳，是将医用羊肠线埋入相应腧穴，利用线体对腧穴的持久刺激作用，从而治疗疾病的一种外治方法。

5.9 白癜风治疗中外治法的选择思路 临床治疗中如何选择适合患者的外治法，也是治疗的关键。进行期患者可使用中药外洗、中药热敷的方法，能充分体现中医辨证论治的思路，可根据患者具体情况随症加减，精准用药，使药物直达病所，舒筋活络、祛风止痒；稳定期可首选火针，穴位注射、穴位埋线、艾灸，适合于短期复诊的患者，以便医生给予治疗，能疏通经络，调和气血。对于不便复诊的患者，可给予梅花针局部叩刺联合中药外涂的方法，患者使用便捷，起效快。针对不同患者采取不同的外治法联合治疗效果佳。

在临床治疗中中医外治疗法取得了较好的疗效。但是存在缺乏大样本随机双盲对照实验的论证，评价标准不统一的缺点。临床治疗中往往结合多种治疗方式同时使用，这就很难对具体每一种疗法的作用大小做出客观评价，如何判定疗效就成为值得思考的问题，如何优化组合治疗方案就成为临床治疗中亟待解决的问题。临床医生的进一步总结研究就成为今后临床科研的新方向，亦为白癜风患者的治疗带来新的希望。

综上所述，在白癜风的中医治疗中，内治与外治法的结合是关键。白癜风病因复杂，发病率不断增加，且病程长，顽固难治，治疗过程中起效较慢，疗程长，大部分患者信心不足，治疗时断时续，依从性差。所以，本病在精细辨证准确用药的基础上，有必要增加一些外治方法，以显著提高疗效，提高患者的依从性。同时应对临床中有效方剂及外治法进行有效结合，进一步提高临床疗效及优化治疗方案。