复发性胆道结石再次胆道手术的诊治

谭 辉，吴林鸿，杨秀光，袁菊苹，杨守伟，刁 健

（贵州省黔南州中医医院肝胆外科，贵州 黔南 558000）

复发性胆道结石在良性胆道疾病中较常见。患者均为再次或多次胆道手术。因此增大了再次手术的难度，且易导致医源性胆道受损，增加术后病情反复发作的风险[1]。目前临床诊疗复发性胆道结石仍以传统开腹手术为主，现将我院治疗复发性胆道结石患者82例临床诊治经验报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集整理2009年6月至2019年6月入院我院复发性胆道结石患者82例，其中女48例，男34例，年龄23-78岁，平均年龄45.7+3.8岁。其中肝总管结石16例，胆总管结石64例。再次手术58例，2次或2次以上手术患者24例，术前行PTCD12例。术前常规实验室检查（包括肝肾功能、凝血功能等）、影像学检查（CT、增强CT、MRI+胆道水成像）。

1.2 方法

全麻、气管插管，上腹正中切口，结合术中探查情况，结合锐性、钝性分离解剖,术中穿刺手段、Kocher切口游离技术，肝包膜切开分离技术等，寻找肝外胆管、胆总管并证实，利用胆道镜设备,结合取石钳、套石网篮、胆道碎石设备等取尽结石。

1.3 观察指标

（1）观察手术用时、术中出血量、住院时间；

（2）围术期并发症；

（3）术后随访6-18个月。

2 结 果

本组患者手术用时平均（127.6+20.5）min，术中出血量为（113.2+10.1）ml，住院时长为（12.5+2.3）天。术后并发胆瘘1例，8例发生切口脂肪液化，2例切口感染，随诊病例1+年，3例随诊影像诊断胆道良性狭窄。术后总并发症发生率17.1%。

3 讨 论

复发性胆道结石在多次手术后，腹腔内形成广泛粘连，或纤维化、瘢痕化，导致正常的解剖结构出现变化，加大了手术操作的难度和增加手术医源性损伤的概率，需引起临床医师高度重视[2]。术前诊断中，要仔细归纳总结患者临床病史资料，对术前影像资料（包括CT、增强CT及MRI胆道水成像）等进行综合分析和评估，确定结石发生的准确解剖部位，胆道走形及扩张范围、程度，与周围毗邻关系，以便进一步分析术中解剖操作的困难程度及手术方案的制定。本组手术病例中术中采用Kocher切口游离显露胆总管下段6例，经空肠前壁处理胆管空肠吻合术后结石复发2例，经肝圆韧带途径进行解剖肝总管3例，均与术前正确评估有关。开腹手术过程中视野良好，体外操作空间较大。在解决腹腔内粘连严重的情况下相对较为安全，加上术者可直接通过手指触觉感知解剖结构和结石部位，提升了手术的精准度，最大限度避免重要血管及神经、淋巴管道的损伤。再次手术中不能盲目急躁，以免导致医源性损伤的发生，熟悉常规寻找肝、胆管的几种解剖途径和方法[3]，术中借助诊断性穿刺、胆道镜设备及各类取石器械和设备，均能有效、彻底地取尽结石，完成手术。此外，在取石过程中，尽可能避免多次使用胆道镜和相关器械，以免对胆道内膜的损伤导致胆道狭窄，本组3例后期发生胆管狭窄病例可能与此有关。

综上所述，在治疗复发性胆管结石患者的再手术治疗中，应积极做好术前评估，制定可行的手术方案，术中结合具体情况，精准操作，采用合理的解剖方法和手术途径，才能在控制性损伤的前提下，顺利完成手术。随着微创外科的发展，采用腔镜技术完成该类手术亦有报道，将是今后该领域手术治疗的发展方向。