腹腔镜下经腹腔腹膜前修补术治疗成人腹股沟嵌顿疝8例

朱渝军，穆 宇，刘裕民，张 翔

（陆军第958医院普外科，重庆 400020）

腹股沟嵌顿疝是外科常见的急腹症，如不能及时复位常导致疝内容物绞窄、坏死，产生严重的腹膜炎，甚至危及生命[1-2]。如果手法复位失败，手术是唯一的选择。传统开放手术受切口限制，探查范围有限，容易漏诊。随着腹腔镜技术的普及及发展，腹腔镜腹股沟疝修补术已成为腹股沟疝治疗的主流术式。但传统腹腔镜腹股沟疝修补术主要用于易复性及难复性疝，将其用于腹股沟嵌顿疝仍有许多不确定因素。2019年2月-2019年8月我们采用腹腔镜下经腹腔腹膜前修补术治疗成人腹股沟嵌顿疝8例，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组8例，男5例，女3例。年龄22-76岁，平均51.2岁。均表现为腹股沟区包块伴局部压痛，不能还纳。嵌顿时间4-24h，平均7.5h。其中3例嵌顿时间超过10h，出现明显的肠梗阻表现。腹股沟斜疝5例，股疝3例（女性2例，男性1例），双侧疝2例。

1.2 方法

采用静吸复合全身麻醉，留置导尿，取头低足高15°仰卧位，脐上缘穿刺，建立气腹维持14mmHg。脐部作为观察孔，先进行腹腔内探查，明确疝的类型，常规探查对侧有无“隐匿疝”。双侧腹直肌外侧平脐水平分别置入5mm套管作为操作孔。明确疝内容物，观察嵌顿肠管血液循环，通过色泽及肠蠕动情况判断有无肠管坏死，有困难时可用热盐水纱布覆盖肠管帮助判断。8例患者中5例为腹股沟斜疝，适当的外力挤压及腹腔内牵拉均未能复位，于内环口置入电凝钩向外侧切开疝环，还纳疝内容物。3例为股疝，于股环置入电凝钩向内侧切开陷窝韧带，还纳疝内容物。嵌顿疝内容物4例为小肠4例为大网膜，均未坏死。在内环口上缘2cm自脐内侧皱襞至髂前上棘切开腹膜，保护腹壁下血管，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙。分离腹膜前间隙，完全还纳疝囊。充分游离腹膜前间隙。选用巴德3Dmax标准型补片平铺在腹横筋膜的后方。补片的内侧超过中线，双侧疝时在中线处交叉重叠。内下方置于耻骨膀胱间隙，外下方与壁化后的腹膜有近1cm的距离。使用康派特医用胶点状固定补片。强生3-0薇乔线连续缝合关闭腹膜。

2 结 果

8例患者均在腹腔镜下松解、复位；嵌顿疝内容物4例为小肠4例为大网膜，均未坏死。2例发现无症状的隐匿疝，给予同期修补。手术时间50-122min，平均78min；术中出血5-20ml，平均10ml。术后2例出现血清肿，未做特殊处理，1例出现炎性肠梗阻，经保守治疗后康复出院，无切口感染发生。术后住院3-15天，平均5天。术后随访6-12个月，均无复发。

3 讨 论

腹股沟嵌顿疝患者常见的临床症状为疼痛，疼痛通过反射，可引起腹壁肌肉痉挛，进一步加重嵌顿[3]。若为肠管引起的嵌顿，则易引起肠梗阻，并随着嵌顿时间的延长，进一步引起肠壁缺血性坏死、肠穿孔、急性弥漫性腹膜炎等。传统开放手术对于不具备微创条件的医疗机构是治疗腹股沟嵌顿疝的理想术式。然而，多项研究显示[4,5]，传统开放手术由于手术视野局限，容易损伤血管、疝内容物等；并且切口容易感染，不利于康复。另外，对于嵌顿性股疝，开放手术有时甚至需要切断腹股沟韧带，不利于维持腹股沟区腹壁稳定。与开放手术相比，腹腔镜下经腹腔腹膜前修补术有以下优势：1、探查腹腔更彻底。传统开放手术探查范围有限，对麻醉后嵌顿疝自行复位或逆行性嵌顿疝的患者很容易漏诊。腹腔镜能放大4-6倍，分辨力强、成像清晰、视野广阔，可仔细观察嵌顿肠管血运恢复情况，明确有无肠坏死。2、能够发现可能存在的隐匿疝并同时治疗，避免了患者二期手术的痛苦和经济负担。3、具有创伤小、疼痛轻、恢复快、住院时间短、复发率低等优势[6]。4、对于股疝，还纳疝内容物较开放手术更容易，不需要切断腹股沟韧带。但对于术前嵌顿时间过长，明显腹胀，腹腔镜下操作空间受限及已经出现肠绞窄、肠坏死引起急性弥漫性腹膜炎的病例不宜选择腹腔镜手术。腹腔镜术中发现肠管坏死，行肠切除肠吻合的患者不推荐行腹腔镜下腹膜前无张力修补。因为腹腔内外相通，腹腔内感染可能播散到腹膜前间隙，增加了补片感染的几率，引起更严重的并发症。

综上所述，我们认为腹腔镜下经腹腔腹膜前修补术适合成人腹股沟嵌顿疝特别是嵌顿性股疝的治疗，适合临床推广。