游离股前外侧皮瓣的解剖基础和应用

李 波

(桂林医学院附属医院，广西 桂林 541001)

自1984年徐达传等[1]报道以来，游离股前外侧皮瓣在软组织缺损修复重建领域得到了广泛的应用。由于其制备简单、成功率高[2]、供区并发症少、血管蒂管径与颌面颈部血管径匹配等优点，游离股前外侧皮瓣也逐渐成为口腔颌面部软组织缺损修复的最佳选择之一。

1 股前外侧皮瓣的解剖学特点

旋股外侧血管降支是股前外侧皮瓣的营养血管，旋股外侧动脉为股深动脉的最大分支，一般有升支、横支和降支3个分支，且各分支起始部位有所变异(如图1)。旋股外侧动脉的降支向下走行于股外侧肌和股中间肌之间，而通常情况下可以看到血管位于股内、外侧的肌间隔内，血管也有可能位于股外侧肌肌膜内。该血管的终末端仍可发出肌皮穿支至下方的股外区，血管主干则止于股外侧肌内终止于膝关节。一般在髂髌线(髂前上棘与髌骨外上缘的连线)中点的5 cm范围内，旋股外侧血管降支发出一支较大股外侧肌皮穿支或肌间隙皮支。上份穿支有可能是由旋股外侧动脉横支所发出。发自旋股外侧血管降支的肌皮穿支型是股前外侧皮瓣的最常见的血供方式。肌间隔穿支次之。少数情况下旋股外侧动脉横支，或旋股外侧动脉干，甚至股深动脉都有可能发出的穿支供应股前外侧区皮肤，而这种穿支通常是直接皮穿支。

图1 旋股外侧动脉分支起始主要类型

一旦掌握了穿支皮瓣的解剖技术，切取股前外侧皮瓣就变得相对容易。关于股前外侧皮瓣的制备方法有多种，有文献报道主张先作血管蒂部切口，直接显露血管蒂，再分离皮穿支血管游离皮瓣[3]。这种方法可以直接显露血管蒂，操作方便，便于分离，但有1个明显的缺点，即非常容易损伤高位皮穿支。也有主张先作皮瓣外侧缘切口。目前比较常用的是先作皮瓣的内侧缘切口，在显露皮穿支血管后再逆行解剖分离血管蒂。有文献报道制备皮瓣前应用彩色多普勒超声对穿支血管进行体表定位[4]，但是这种术前的体表定位，存在一定的误差；相对而言，使用CTA[5]和虚拟手术导板设计可以增加穿支定位的精确性，指导皮瓣术前设计。

2 股前外侧皮瓣的应用

股前外侧皮瓣具有供皮面积大，制备方便，对供区功能和外形影响小，成功率高等优点，目前已广泛应用于口腔颌面部各种恶性肿瘤术后缺损的修复。吴汉江等[2]对3 051块股前外皮瓣的制备及预后进行相关研究，结果显示股前外皮瓣不但有较高的成活率(97.9%)，并且其供区上下不同区域脂肪厚度差异大，可满足不同厚度重建的需求[6]。任振虎[7]和Wu[8]报道股前外侧皮瓣可以制备成一蒂多岛等多种形式的皮瓣，适用于各种头颈部缺损的修复。股前外侧皮瓣可切取面积较大，该皮瓣的切取范围为上至大转子水平，下至髌骨上3 cm，两侧至侧中线。Valdatta等[9]认为单个穿支的最大可切取皮瓣面积为23 cm×15 cm。Wei等[10]则认为该皮瓣可切取的上界可至髂骨上7 cm(阔筋膜张肌的远端)。穿支皮瓣可取的安全存活面积大小与该皮瓣携带的穿支数和穿支的直径直接相关。口腔颌面部由于其解剖结构的特殊性，在恶性肿瘤扩大切除术后，常常出现软组织及颌骨的大型缺损，难以直接拉拢缝合，而需要较大面积的皮瓣组织来修复。但是，局部邻位皮瓣组织量有限、带蒂皮瓣血运不可靠，术后易感染。

股前外侧皮瓣除了适用于头颈部重建外，还可用于腹壁[11]、胸壁(乳房)[12]、上下肢[13-16]等全身各个部位软组织缺损的重建。根据腹壁缺损的位置和大小，可以选择近端带蒂皮瓣或游离皮瓣。对于下腹壁缺损可利用带蒂肌皮瓣进行修复。上腹部较大的缺损则需要带有阔筋膜的股前外侧游离皮瓣来修复。与带蒂皮瓣相比，游离皮瓣在植入时有更大的自由度。修复腹部缺损时的受区血管通常是腹壁上、下动脉。带有运动神经的股外侧肌和受区神经吻合有利于加强腹壁[10]。在不能获取下腹壁皮瓣的情况下，可使用带小面积皮岛和大范围皮下脂肪垫的股前外侧皮瓣来重建乳房。该方法的优点是允许两组人同时操作并无需改变体位；但供区的疤痕对于某些患者是无法接受的。薄的皮瓣或脂肪筋膜皮瓣可以用于手和腕缺损的修复，覆盖前臂肌腱，或挛缩后松解后组织缺损的修复。对于急症创伤形成的缺损，要避免一期皮瓣修薄，考虑到随后的术区水肿，应该运用比缺损稍大的皮瓣。对于慢性缺损，皮瓣可修薄到3 mm。使用肌皮瓣覆盖截肢后残端缺损。携带股外侧皮神经可以为皮瓣提供感觉功能。皮瓣包含有阔筋膜条可用于肌腱的修复[17]。足踝区域需要柔韧而薄的皮瓣来修复缺损[18]。与上肢相似，带有阔筋膜条的皮瓣可以用于肌腱缺损的修复，如跟腱。膝部的缺损可用远端带蒂的股前外侧皮瓣修复。另外，股前外侧皮瓣还可以用于食管重建[19]、会阴部重建[20]。

股前外侧皮瓣的优点有：①解剖相对固定，易于获取。②长而大的蒂。③设计多样性，可为不同的厚度以及多种组织成分的组合。④可提供感觉。⑤没有明显供区并发症。⑥两组人员同时操作，节省了手术时间。其主要缺点为：①部分男患者有毛发存在。②部分患者存在明显的色泽差异。③如果切取的组织宽度超过8 cm，供区需要皮肤移植。④少数病例中存在变异。与此同时，如何减少对供区外形及功能的影响，进一步提高股前外侧皮瓣感觉重建的临床效果，及进一步提高穿支血管定位的准确性等方面尚需进一步深入研究。

股部主要由股动脉及其分支血管供血，其骨骼、肌肉血运丰富，有深、浅两套静脉系统回流，浅静脉最终注入深静脉，其中股静脉亦接受股动脉分支的伴行静脉。旋股外侧动脉是股深动脉的最大分支，其亦可直接或与旋股内侧动脉共干起自股动脉，它发出升支、横支和降支，营养股前部的皮肤肌肉组织。股前区除有穿支血管的伴行静脉回流外，还有大隐静脉及其属支—股外侧、股内侧浅静脉回流。临床上用来制备皮瓣的穿支血管主要由旋股外侧动脉及其分支所发出。

3 股前外侧皮瓣的制备

3.1 股前外侧区皮穿支血管的分布、数量、类型及来源

股前外侧皮瓣是目前临床上最常用的皮瓣供区之一，徐达传等[1]通过尸体标本解剖发现皮动脉多在骼前上棘与髌骨中点连线的中点附近穿出。常树森等[21]通过彩色多普勒超声的探测发现，股前外侧皮瓣穿支血管深筋膜穿出点多位于股前外侧区的中份区域及下份区域的靠上部分。Valdatta等[9]通过尸体的研究发现每个肢体的皮穿支数平均为2.1支(1～4支)。徐达传等[1]指出来源于旋股外侧动脉降支的股前外侧皮瓣皮动脉平均为2.5支(1～8支)。

徐达传等[1]将股前外侧皮瓣的穿支血管分为肌皮穿支和肌间隙穿支两种，肌皮穿支占59.8%，肌间隙穿支占40.2%。肌间隙穿支主要位于中、上区域，下份区域全部为肌皮穿支血管，其穿行于股外侧肌内的距离一般比较长，因此，制备皮瓣时需要仔细分离皮穿支血管。

3.2 皮瓣的制备

关于股前外侧皮瓣的制备方法有多种，并各具优缺点。目前采用以髂髌连线作为参考线，在该线内侧2 cm处做一与其平行的线做为切口线。研究发现采用这种方法设计切口和制备皮瓣，几乎没有出现过找不到穿支血管的情况。显露皮穿支血管后再逆行法(即“顺瓜摸藤”法)解剖分离血管蒂。这种方法既不会损伤高位皮支，也不会损伤低位皮支，可保障一蒂多岛皮瓣的成功制备[7]。在预备皮瓣血管蒂时，尽量在两根静脉汇合处的近心端断蒂，这样可以将“一动两静”3根血管制备成“一动一静”2根血管，在不改变生理状态血流规律的情况下，减少需要吻合的血管。

臃肿皮瓣的处理：股前外侧皮瓣皮下脂肪较厚，行口腔癌术后组织缺损的修复后，使得舌、颊、软腭等部位的形态更加丰满，获得较满意的效果。但是，对于肥胖患者，其皮下脂肪较厚，皮瓣往往过于臃肿，难以进行舌、颊及软腭等部位的重建，或重建效果不佳。臃肿皮瓣的处理有Ⅰ期修薄和Ⅱ期修整等方法。目前，臃肿股前外侧皮瓣的处理方法主要是Ⅰ期皮瓣修薄[22-23]。修薄皮瓣的方法是在皮瓣掀起后，断血管蒂之前进行。标记皮肤穿支进皮点，保留穿支周围至少2 cm半径的组织，以确保皮瓣足够的灌注。修薄从深层脂肪组织开始，然后到浅表脂肪，且两层脂肪间有一层较薄的筋膜。断血管蒂之前去脂肪有助于在整个去脂肪过程中检测皮瓣血运变化。

皮瓣穿支血管变异处理：股前外侧皮瓣的穿支血管存在一定的变异，皮瓣穿支缺如的概率为1.8%～2.6%[24-25]。在皮瓣制取过程中，在遇到血管变异或手术中误伤可供选择的穿支血管时，不应盲目的放弃，可以制备阔筋膜张肌皮瓣或股前内侧皮瓣代替。

一蒂多岛复合组织皮瓣的制备：对于口腔癌术后的洞穿性及一些比较复杂的缺损，尤其是颊癌洞穿性缺损并下颌骨节段性切除的病例，单个皮瓣往往难以完成重建，常需制备一蒂多岛皮瓣。以旋股外侧动脉及其分支为蒂制备各种股前外侧区的一蒂多岛皮瓣[2，8，18，26]。用于口腔癌术后缺损的一蒂多岛皮瓣主要有一蒂双岛皮瓣、含单独脂肪瓣的一蒂多岛皮瓣、含游离髂骨的一蒂多岛皮瓣等。另外，行一蒂多岛皮瓣劈开时，不是简单的竖直分开，而是根据缺损的形状、范围及皮瓣穿支分布的特点行斜形劈开，这样可以增加皮瓣的利用率。

由于血管解剖恒定、制备简便、成功率高、组织形式多样、组织量丰富等优势，游离股前外侧皮瓣的应用空间广泛。而随着关爱供区理念的深入，利用数字化技术辅助手术设计，缩短手术时间、减少供区损伤、重建精细化将是游离股前外侧皮瓣的发展趋势。