护士主导的多学科协作模式在慢性创口治疗中的应用研究

周波巧， 赵锐祎，孙红玲

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

慢性创口是指由于各种原因所形成的创面，经1个月以上的医院正规治疗后创口未愈合，且无愈合倾向，包括糖尿病足部溃疡、慢性静脉溃疡和压力性损伤等[1]。据统计，随着全球人口老龄化和慢性疾病的增多，全球每年1%的人受难愈性创口困扰，我国慢性创口发生率以每年10%的速度增长[2-3]。慢性创口不仅给患者带来极大的生理痛苦，引发消极情绪，还加重患者的经济负担。目前临床上创口的处理方法主要是清创换药，虽然可在一定程度上促进创口愈合，但若遇到其他影响愈合的因素或者较为复杂的创口时，临床效果不佳[4]。多学科协作(multi-disciplinary treatment，MDT)是指至少由两个以上的学科人员组成的固定工作小组，针对某一系统疾病进行定期讨论，以制定出更加规范、系统、个体化的治疗方案[5]。该模式使传统的个体式经验性医疗模式转变为现代化小组协作规范化决策模式，使护士在处理慢性创口时得到其他学科的支持，通过专业互补，共同为患者提供最佳的治疗方案[6]。本研究将护士主导的MDT模式应用于慢性创口治疗中，取得较好效果，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究通过医院伦理委员会审核。选取2018年1月至2019年12月杭州市某三级医院伤口护理中心就诊的慢性创口患者。纳入标准：至少有一处慢性创口，经1个月以上的正规治疗未愈合，或形成窦道或瘘管；年龄≥18岁；意识清楚，能正常沟通交流；全程来院处理创口，每周至少2次；自愿参与本研究，签署知情同意书。排除标准：合并重大脏器衰竭、癌性创口、血管闭塞、骨髓炎、精神障碍；出现血液性疾病导致创口愈合不佳，如血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血者；中途退出者。符合纳入和排除标准的患者310例，按初次就诊日期的单双数分为对照组152例与观察组158例。对照组：男90例，女62例；年龄21～84岁，平均(55.78±13.91)岁；难愈合手术切口56例，皮肤软组织感染22例，免疫系统疾病创口5例，糖尿病足溃疡26例，3～4期压力性损伤15例，下肢静脉溃疡28例；创口持续时间32～63 d，平均(45.13±3.71)d。观察组：男85例，女73例；年龄23～80岁，平均(54.67±12.83)岁；难愈合手术切口52例，皮肤软组织感染25例，免疫系统疾病创口10例，糖尿病足溃疡27例，3～4期压力性损伤20例，下肢静脉溃疡24例；创口持续时间31～66 d，平均(44.21±3.12)d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1对照组

实施常规创口处理方法。首先评估患者病情，包括创口位置、面积、疼痛程度、形成原因、周围皮肤情况、渗液特征及持续时间，营养状况,基础疾病等。依据“坏死组织、感染和炎症、创口湿度、边缘生长(tissue nonviable，infectioin/inflammation，moisture，edge，TIME)原则[7]处理创口，在严格无菌操作下，清除坏死组织，控制感染，保持创面湿度平衡，促进表皮的移行。同时给予疼痛护理，加强与患者的沟通，分散其对创口的注意力，使其能积极配合治疗。如遇到疑难创口或基础疾病较复杂的患者，由主管医生分别请相关专科医生会诊，或告知患者转诊至各专科医生处。对患者进行健康教育，包括创口注意事项、饮食宣教、生活指导等。干预周期3个月。

1.2.2观察组

在常规创口处理基础上给予护士主导的MDT模式干预。

1.2.2.1 成立MDT团队

由伤口专科护士2人、创伤外科医生1人、内分泌科医生1人、骨科医生1人、康复科医生1人、营养师1人、护理研究生2人组成，成员均具有本科及以上学历或者中高级职称，且经过统一培训。伤口专科护士负责患者的全身评估和创面处理，并根据患者病情邀请团队中的相关专科医生共同讨论治疗方案，整合各专科会诊意见后制定综合治疗方案并实施。创伤外科医生负责处理重大复杂创口，包括创面扩创、血管手术。营养师根据患者的全身营养状况，制定合理的营养方案，纠正患者机体电解质紊乱、低蛋白血症等情况，以增强患者机体免疫力，促进创口愈合。内分泌科医生负责免疫系统疾病患者的药物评估与治疗方案。骨科医生负责糖尿病足溃疡及严重创伤患者的风险评估，制定合理的治疗方案。康复科医生负责指导因瘢痕挛缩导致功能丧失患者的康复锻炼。

1.2.2.2 实施方法

伤口专科护士评估不同患者的创口难度及护理需求，每次换药拍照存档，建立个性化信息档案库。对基础疾病较多的复杂慢性创口或者创口性质不明的患者，伤口专科护士经过全面评估后，将所有问题整理出来，列出会诊清单，协调安排创伤外科医生、骨科医生及其他相关医生会诊，会诊中伤口专科护士介绍患者病情，各学科医生讨论出详细的专科治疗方案及创口护理方案，再由伤口专科护士执行。若有需长期口服免疫抑制剂药物的患者，伤口专科护士请内分泌科医生及营养师共同会诊，评估全身营养状况及此类药物对创口的影响，若患者营养状况不佳，指导高蛋白、高维生素饮食，并根据病情恢复程度随时调整。康复科医生根据患者实际情况指导患者尽早进行功能性的康复训练，促进创口愈合。伤口专科护士每周2次评估患者创口及全身情况，将情况及时反馈给MDT团队成员，及时调整诊疗方案，在治疗期间专家会诊不限次数，直至诊断明确、治疗有效。干预周期3个月。

1.3 观察指标及方法

1.3.1创口愈合情况

根据于博芮[8]编写的《最新创口护理学》中的创口愈合标准评价患者创口愈合情况：创口彻底愈合且无感染为痊愈；患者创口愈合良好，但有少量并发症发生为改善；患者创口愈合不佳，甚至恶化，为无效。由伤口护理中心成员统计干预3个月后创口愈合的患者例数，创口治愈率=痊愈例数/总例数×100%。

1.3.2治疗模式满意度

干预3个月后由伤口护理中心成员采用自制的满意度调查问卷表评价患者对治疗模式的满意度。该问卷内容包括医疗护理技术水平、医护服务态度、就医流程、治疗效果4个条目，每个条目分为5个小问题，总分0～100分，其中90～100分为很满意、80～89分为较满意、70～79分为一般满意、<70分为不满意。满意率=(很满意例数+较满意例数)/总例数×100%。该问卷具有较好的信效度，Cronbach’sα系数为0.822。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较符合正态分布的采用独立样本t检验，不符合正态分布的采用Mann-WhitneyU检验，计数资料采用频数、百分比表示，组间比较采用x2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组创口愈合情况比较

观察组创口治愈率高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组创口愈合情况比较

2.2 两组治疗模式满意度比较

观察组治疗模式满意率高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗模式满意度比较

3 讨论

3.1 护士主导的MDT模式可促进慢性创口愈合

目前常规创口处理流程主要是由伤口专科护士负责处理创口，存在对患者的基础疾病、用药情况及营养状况把握不够透彻，与各学科人员的协作沟通较少等问题，若患者创口情况复杂，无法给患者制定出全面的护理方案，影响患者的创口愈合。在护士主导的MDT模式中，伤口专科护士综合评估患者病情后，列出详细的问题，联络与协调各个专科医生，在最短的时间内汇合，对患者病情进行讨论并制定综合性的治疗方案，保证患者治疗更具针对性，改变了以往专科护理的孤立性和局限性，使患者最迫切的治疗需求得到满足，并避免了不必要的医疗资源浪费和时间消耗。伤口专科护士充分参与多学科诊疗讨论后为患者提供个体化的护理服务，从而促进了创口愈合。本研究结果显示，观察组创口治愈率高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3.2 护士主导的MDT模式能提高患者对治疗模式的满意度

患者治疗模式满意度是反映医疗服务质量水平和治疗效果的一项重要内容，也是一种新的适应医学模式转变的医疗质量评价方法。常规创口处理方法中，患者有疑难问题无法及时得到解决，需等待主管医生请其他专科医生会诊，或自己转诊至专科医生处，就医流程较长。护士主导的MDT模式是以患者为中心，针对特定疾病，合理优化医疗资源，由伤口专科护士邀请不同领域的专家来科室为患者量身定做诊治方案，能减少患者转科的时间，把握最佳治疗时间，提高了治疗效率，改善了患者就医体验。本研究结果显示，干预后观察组治疗模式满意率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。