脑卒中后遗症期患者社交障碍的现况调查及影响因素分析

俞月婷，胡平浪，张一旭

温州医科大学附属第一医院，浙江温州 325000

社交障碍是一种以社交困难为主要表现的社会交往及沟通能力发展异常，包括内在思维感受(如社交场合中的负性自动思维、负性自我评价等)、外在行为表现(焦虑、抑郁、回避行为等)以及躯体反应(如脸红、抑郁、回避行为等)[1]。脑卒中是指脑血管疾病急性发作，造成脑供血动脉狭窄或闭塞，或非外伤性的脑实质出血，并引起相应临床症状及体征，其发病率、病死率、致残率均较高[2]。脑卒中经过急性期、恢复期的临床康复治疗后进入后遗症期[3]。后遗症期患者存在不同程度的偏瘫、失语、吞咽困难等症状[4]。有报告指出，我国目前存活的脑卒中患者有3/4留有不同程度的功能障碍，导致日常生活活动能力下降，甚至残疾[5]。且患者存在口角歪斜、口齿不清、流涎等影响自身形象的现象，使患者产生病耻感，增加患者对自身的负性自我评价，出现焦虑、抑郁情绪，甚至社交回避行为，随着社会参与度的减弱，患者获得的社会支持减少，加剧社交障碍的发生[6]。本研究旨在对脑卒中后遗症期患者社交障碍的发生现状进行调查，并分析其影响因素，为医护人员采取针对性措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2019年1月至12月温州市两家三级甲等医院神经内科门诊就诊的脑卒中后遗症期患者为研究对象。纳入标准：符合脑卒中诊断标准[7]；距离第1次发病>6个月，且无再发脑卒中；巴氏指数(Barthel Index，BI)量表[8]评分21～99分；意识清楚；对本研究知情同意。排除标准：语言、认知、感觉功能异常，无法配合问卷调查；合并血液病、恶性肿瘤等严重疾病；既往有精神疾患或智力残疾史。根据二元Logistic回归分析对样本量的估算要求，样本量应取变量数的10～20倍，本研究共涉及14个变量，样本量应为140～280，考虑15%的流失率，最终确定样本量为161～322。

1.2 调查工具

1.2.1一般资料调查表

采用自行编制的一般资料调查表收集患者的人口学资料和疾病相关资料，包括患者的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、居住情况、宗教信仰、劳动类型、家庭月收入、医疗费支付方式、病程。

1.2.2情绪-社交孤独问卷(Emotional-Social Loneliness Inventory，ESLI)

由Vincenzi等[9]编制，用于评定患者在脑卒中发生后的孤独体验及实际孤立状况。问卷包括30个条目，分为情绪孤立(8个条目)、社交孤立(7个条目)、情绪孤独(8个条目)、社交孤独(7个条目)4个维度，包含孤立和孤独两个方面。采用4级评分法，0～3分分别表示“偶尔如此”至“通常如此”，每个维度得分为相应条目得分之和。孤立总分为情绪孤立与社交孤立2个维度得分之和，总分0～45分，分数越高表示脑卒中患者越孤立，≤8分为无孤立，9～12分为高于一般人的孤立，≥13分为严重孤立。孤独总分为情绪孤独与社交孤独2个维度得分之和，总分0～45分，分数越高表示脑卒中患者越孤独，≤10分为无孤独，11～14分为高于一般人的孤独，≥15分为严重孤独。该问卷具有良好的信效度，4个维度的Cronbach’sα系数分别为0.83、0.80、0.86和0.82。

1.2.3BI量表

采用BI量表评定患者的日常生活活动能力，包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10项内容，根据其是否需要帮助及其程度赋分，总分为0～100分，分数越高表示患者的日常生活活动能力越高。其中0～20分表示完全依赖,21～40分表示重度依赖，41～60分表示中度依赖，61～99分为轻度依赖，100分为完全独立。

1.2.4社会支持评定量表(Social Support Rating Scale，SSRS)

采用SSRS评定患者的社会支持情况。量表包括10个条目，包含主观支持(条目1、3、4、5)、客观支持(条目2、6、7)、社会支持利用度(条目8、9、10)3个维度[10]，其中条目5包含5个分选项。条目1～5、8～10均采用Likert 4级评分法，1～4分分别表示“无支持”至“全力支持”；条目6和7若选择“无任何来源”记为0分，否则，按照所填来源个数计分，一个计1分。得分越高表示患者受到的社会支持度越高。总分<33分为社会支持较差，低水平支持；33～44分为社会支持一般，中水平支持；≥45分为社会支持较好，高水平支持。该量表具有良好的信效度，各维度Cronbach’sα系数为0.89～0.94。

1.3 资料收集方法

征得温州市两家医院相关科室的同意后，在患者门诊就诊时进行问卷调查。研究者向符合纳入和排除标准的患者解释本研究的目的、方法、意义及填写要求，取得患者的同意后，让患者自行填写，如有困难者，研究者逐条读给患者听，根据患者的回答代为填写。问卷填写完毕，研究者检查资料的完整性，若有缺失项目及时填补，再次核实无误后收回。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用频数、百分比表示，采用单因素分析和二元Logistic回归分析探究脑卒中后遗症期患者社交障碍的影响因素。

2 结果

2.1 脑卒中后遗症期患者一般资料

本研究共发放问卷240份，回收有效问卷221份，有效回收率92.1%。患者一般资料见表1。

2.2 脑卒中后遗症期患者ESLI得分

221例患者孤立总分(16.45±9.96)分，其中无孤立71例，高于一般人的孤立11例，严重孤立139例，孤立发生率67.87%；孤独总分(17.48±11.76)分，其中无孤独78例，高于一般人的孤独17例，严重孤独126例，孤独发生率64.71%。

2.3 脑卒中后遗症期患者BI量表得分

221例患者BI量表总分(69.75±16.85)分，其中轻度依赖152例(68.78%)、中度依赖45例(20.36%)、重度依赖24例(10.86%)。

2.4 脑卒中后遗症期患者SSRS得分

221例患者SSRS总分(37.77±7.98)分，其中主观支持维度得分(19.33±4.46)分，客观支持维度得分(11.01±2.78)分，社会支持利用度维度得分(7.42±2.40)分；社会支持中低水平支持63例(28.51%)，中水平支持103例(46.61%)，高水平支持55例(24.89%)。

2.5 脑卒中后遗症期患者社交障碍的单因素分析

单因素分析结果显示，不同性别、居住情况、病程、日常生活活动能力及社会支持的脑卒中后遗症期患者孤立发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)；不同性别、婚姻状况、病程、日常生活活动能力及社会支持的脑卒中后遗症期患者孤独发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1(续)

2.6 脑卒中后遗症期患者社交障碍的影响因素分析

分别以脑卒中后遗症期患者孤立、孤独为因变量(是=1，否=0)，以单因素分析中有统计学意义的变量为自变量，进行二元Logistic回归分析。自变量赋值如下，性别：女=0，男=1；婚姻状况：已婚=0，离异或丧偶=1；居住情况：居家=0，养老机构=1；病程：<7个月=0，7～12个月=1，>1～2年=2，>2年=3；日常生活活动能力：重度依赖=0，中度依赖=1，轻度依赖=2；社会支持：低水平支持=0，中水平支持=1，高水平支持=2。结果显示，性别、日常生活活动能力、社会支持进入回归方程。脑卒中后遗症期患者孤立影响因素的二元Logistic回归分析结果见表2，脑卒中后遗症期患者孤独影响因素的二元Logistic回归分析结果见表3。

表2 脑卒中后遗症期患者孤立影响因素分析(n=221)

表3 脑卒中后遗症期患者孤独影响因素分析(n=221)

3 讨论

3.1 脑卒中后遗症期患者社交障碍的现状分析

本研究显示，221例脑卒中后遗症期患者的孤立总分(16.45±9.96)分， 孤立发生率为67.87%，孤独总分(17.48±11.76)分，孤独发生率为64.71%，高于急性脑梗死患者社交障碍的发生率[11]，说明脑卒中后遗症期患者更易发生社交障碍。分析原因可能是急性期患者的社交体验建立在未生病的基础上，通常自我感觉良好。而脑卒中后遗症期患者恢复速度明显减慢，康复治疗效果欠佳[12]，外形上存在明显可见的残疾症状，如肢体偏瘫、硬瘫、口角歪斜、流涎、异常走路姿势等，使患者在社会竞争中处于劣势，患者可能会被社会边缘化[13]；而且患者吞咽功能减弱，且需要长期服用药物，对饮食要求较一般人高，故不适合参加一些传统的社交活动，其他人也会自动将此类患者排除在外；此外，患者行走不稳，存在跌倒风险，普通人群不愿靠近，怕有撞倒患者的危险，从而导致患者被孤立，患者社交圈子减小，进而导致其发生社交障碍的概率高。提示医疗机构应给予脑卒中后遗症期患者更多的关注，社会人士也不可歧视此类人群，使患者感受到多方面的关爱，积极参与社交活动，提高社交能力。

3.2 脑卒中后遗症期患者社交障碍的影响因素分析

3.2.1性别

二元Logistic回归分析显示，性别对患者社交障碍的预测作用具有统计学意义(P<0.05)，即脑卒中后遗症期男性患者社交障碍发生率高于女性患者，这可能与多数男性患者作为家庭生活的经济支柱有关。传统观念认为男性是家庭的主要劳动力，是家庭的支柱，男性一旦因病致残，其劳动能力下降或丧失，不但不能创造社会财富，反而需要专人照顾，进而拉低整个家庭经济水平和生活水平，且男性较女性更善隐忍，不善表达，较少通过倾诉与交流等方式释放心理上的负担和孤独，更容易产生孤立、孤独感，从而发生社交障碍[14]。提示医护人员和家属应更关注脑卒中后遗症期男性患者，除对其进行生理上的照顾外，更应关注其情绪变化，与其适时沟通，观察与满足患者的需求，从而减轻社交障碍程度。

3.2.2日常生活活动能力

本研究中，脑卒中后遗症期患者BI量表总分为(69.75±16.85)分，其中轻度依赖152例(68.78%)，中度依赖45例(20.36%)，重度依赖24例(10.86%)。二元Logistic回归分析显示，日常生活活动能力对患者社交障碍的预测作用具有统计学意义(P<0.05)，即日常生活活动能力越低的脑卒中后遗症期患者其社交障碍发生率越高。日常生活活动能力较低的患者，其因移动障碍或进食、如厕有恙，通常在家需长时间久坐或久卧，较少参加外出旅游和社交活动等，此外，患者经常需要照顾者帮助完成日常事情，但有些精神需求无法被满足，容易产生烦躁、无助、抑郁等负性情绪，导致患者不愿意与外界人员交往，加剧社交障碍的发生。提示医护人员应关注日常生活活动能力较低的患者，早期、及时给予正确的康复指导，家属应督促并鼓励患者做力所能及的事情，学会自主进食、如厕，再学习穿衣洗澡，逐步提高生活自理能力。

3.2.3社会支持

脑卒中后遗症期患者SSRS总分(37.77±7.98)分，其中低水平支持63例(28.51%)，中水平支持103例(46.61%)，高水平支持55例(24.89%)。二元Logistic回归分析显示，社会支持对患者社交障碍的预测作用具有统计学意义(P<0.05)，即社会支持越低的脑卒中后遗症期患者其社交障碍发生率越高。社会支持包括子女、配偶、亲朋好友等对患者的情感支持和经济支持。社会支持水平较低的患者其获得情感支持较少，无法敞开心扉及时倾诉其不良情绪，加重其原本因病情导致的负性情绪，可能表现得更为冷漠，对任何事情缺乏兴趣，不愿意外出活动，社会参与度降低。此外，社会支持水平较低患者可能经济条件也不宽裕，为减少支出，会主动减少一些需要消费的社交行为，如聚餐、旅游等活动，从而增加社交障碍发生率。建议社区、工会经常组织公益活动，如举办音乐会、康复知识讲座、日常生活培训营等，鼓励患者积极参加一些简单的活动，感受各方面给予的支持。