组织胶注射治疗胃底静脉曲张引起异位栓塞临床观察

（南部战区海军第一医院 消化内科，广东 湛江 524000）

肝硬化首次食管胃底静脉曲张破裂出血（esophagealgastric variceal bleeding，EGVB）导致的死亡率为20%～40%，且再次出血后死亡率更高[1]；研究指出，每年约有7%肝硬化患者并发食管胃底静脉曲张（gastroesophageal varices，GOV），1年后，10%～20%的患者曲张静脉团逐渐增大，2年内的首发出血率为20%～30%，且首次出血1周内的病死率为25%～50%[2]。目前临床比较常用药物止血、三腔二囊管压迫止血、内镜下曲张静脉套扎、硬化剂注射、组织黏合剂注射等治疗方法，对防治食管胃静脉曲张破裂出血具有较好的临床疗[3]。目前内镜技术的发展，大大降低了出血的死亡率，硬化剂注射、组织胶注射（胃底）和静脉套扎联合治疗是一种安全有效地最佳选择，但内镜下组织胶注射及硬化剂注射治疗伴有胃－肾、脾－肾分流道的静脉曲张时，可能发生严重的并发症，即异位栓塞，如脑栓塞及肺栓塞，尤其当静脉曲张伴有自发性分流道时，栓塞风险明显增加[4]。本文旨在分析组织胶注射治疗胃底静脉曲张引起异位栓塞的相关原因，现报告如下。

资料与方法一、一般资料 本次选择67个病例中（2017年5月-2019年5月），男60例，女性7例，年龄27～76岁，平均年龄（52±0.9）岁，患者均经相关实验室检查、腹部B超或CT检查，明确诊断为肝硬化失代偿期，其中肝功能分级Child分级：A级38例，B级26例，C级3例。内镜下67例肝硬化胃静脉曲张破裂出血的患者全部伴有食管静脉曲张，其中轻度13例，中度4例，重度50例。单纯组织胶注射31例，套扎加组织胶注射36例。急诊止血11例，拔针后出血4例。仅注射1次组织胶患者55例，注射2次的7例，注射3次的5例。

二、方法 1.术前准备 ①所有患者术前同意并且签署胃镜下组织胶注射术治疗及静脉全麻同意书；②择期治疗者术前空腹6～8h；③所有患者建立至少1条静脉通道，备血，积极补充血容量维持生命体征平稳，术中静脉全麻（丙泊芬、枸盐酸芬太尼），术中监测心电、血压、血氧饱和度。2.操作方法 采用OlympusGIF-Q260J 电子胃镜、医用组织胶水曲妥克（α-氰基丙烯酸正丁酯）0.5mL/支、硬化剂注射针。首先常规进行内镜检查，明确胃曲张静脉的数目、位置、曲张静脉直径、出血部位，以确定注射部位、方法以及组织胶的使用剂量。组织胶的注射剂量根据胃镜下静脉团直径决定：一般来说，粗大的血管选择1mL组织胶+2.5mL 空气，稍微细小的血管0.5mL组织胶+2.5mL 空气。选择胃曲张靶静脉的最佳注射部位：急诊胃镜下组织胶注射尽可能接近曲张静脉破口，择期胃镜下组织胶注射选择静脉曲张严重且血管壁较厚的部位为注射点。注射具体方法及步骤：采用聚桂醇“三明治”夹心法，注射针管内预充2mL 聚桂醇，然后对准靶静脉位点快速刺入，助手快速推入备好的组织胶，随后迅速推入3mL 聚桂醇，推注完毕后，迅速退针回鞘，用注射针外鞘头压迫针眼至无渗血后再退出。观察注射后的曲张静脉团，必要时用针鞘轻触静脉团以确认是否实变，按需重复以上步骤进行其他位点的注射。注射的原则只要是匀速、快速。

三、术后处理 术后禁食，24h后无呕血及黑便者可冷流质饮食。如术前有出血患者常规每次给予生长抑素4.00mg，12h 更换1次，持续24h 维持，共静脉泵入3d。质子泵抑制剂兰索拉唑30.00mg，1次/12h，静脉滴注5～7d ；同时预防性使用头孢类抗生素3～5d；观察并记录有无发热、胸痛、腹胀、腹痛和异位栓塞等并发症发生。

四、疗效评估 1.急诊止血的判定[5]：术后72h 无新的上消化道出血的证据，表示活动性出血已控制。2.近期再出血率判定[6]：内镜治疗后72h 至内镜下内镜下观察静脉曲张消失前再出血。3.远期再出血判定[7]：内镜下静脉曲张消失后再出血。

五、随访 所有患者治疗后随访1～24月，主要观察手术患者的近期再出血率、远期再出血率和有无患者死亡等。定期术后1、3和6月复查胃镜，之后每半年复查1次，观察排胶溃疡发生情况及曲张静脉变化情况。

结 果一、治疗效果 67例肝硬化胃静脉曲张破裂出血患者胃镜下组织胶注射成功率100.0%。急诊胃镜下组织胶注射治疗的患者11例，即时止血率100.0%。术后6月复查病例中，显效10例（14.93%）有效56例（83.58%），无效1例（1.49%）。全部患者随访1～6月，无早期再出血患者；晚期再出血为排胶再次出血，1例死亡病例，有5例病人出现并发症：异位栓塞（脾梗死、肾梗死、肠梗阻）。

二、并发症组织胶注射治疗术中拔针出血4例（5.97%），立即再次注射后止血成功；2例患者出现排胶溃疡，排胶溃疡发生率2.99%，其中2例患者分别在组织胶注射术后2和6月出现黑便，胃镜检查提示排胶溃疡出血，予以再次注射组织胶后出血停止，其余予以抑酸、护胃等治疗后溃疡愈合；术后胸痛发生率8.96%，腹胀发生率4.48%，均自行缓解。其中3例肠梗阻，其中1例肠梗阻患者出现急性阑尾炎合并腹腔感染（外科手术），1例病人出现脾梗死，1例病人出现脾梗死+肾梗死。

讨 论有研究表明，胃镜下组织胶注射治疗肝硬化胃静脉曲张破裂出血的疗效确切，止血速度快，止血效果好，再出血发生率低[8]。曾有研究报道组织胶注射治疗胃静脉曲张破裂出血患者154例，止血率89.2%，随访3～24月，再出血率11.7%；本研究肝硬化胃静脉曲张破裂出血的患者67例采用胃镜下组织胶注射治疗注射成功率100.0%，急诊止血率100.0%，随访1～24月，无1例早期再出血患者，晚期再出血率8.6%，与报道基本一致[9]。影响组织胶注射治疗肝硬化胃静脉曲张破裂出血的疗效包括患者因素和操作者因素。操作者因素主要在于医护配合、注射选择的位置、注射角度等。肝硬化患者因素主要在于胃静脉曲张程度、肝功能分级、门静脉血栓情况、血小板计数、胆碱酯酶等均可影响组织胶注射治疗胃静脉曲张破裂出血的疗效，其中肝功能分级对疗效的影响尤为明显。内镜治疗前，门脉CTA检查提示伴有脾-肾或胃-肾分流的患者，普通内镜治疗方式应用局限，因在硬化剂治疗过程中，原本EGVB 压力较高，硬化剂可经由分流道引起异位栓塞。研究中所选择病例术前均未行门脉CTA检查，出现5例异位栓塞病例中，脾梗死、肾梗死均有，其中1例脾梗死患者（Child-Pugh C级，注射12个点，组织胶6mL，聚桂醇24mL），与第一次组织胶注射相隔仅1周。1例为脾梗死+肾梗死。有3例肠梗阻患者，其中2例为Child-Pugh B级，1例Child-Pugh A级，均实施食管静脉曲张套扎+胃底组织胶注射，其中1例并发严重腹腔感染（Child-Pugh B级，合并阑尾炎外科手术，注射10个点，组织胶5mL，聚桂醇30mL）。

综上，肝硬化胃静脉曲张破裂出血采用组织胶注射治疗即时止血效果及远期疗效确切，并发症少，安全可靠，是内镜微创治疗的最佳选择。但对于Child-Pugh B级及以上患者组织胶注射量需少于正常患者用量，操作胃底组织胶注射及食管静脉曲张套扎2种手术，可分次进行，从而进一步降低并发症风险。出现并发症患者统计中发现，足量选择抗生素可进一步减少并发症发生率。