应用“3D”原则治疗维持性血液透析合并高磷血症患者一例

杨四堂，张瑞梅，杨双吉，高琛妮

（1.剑川县人民医院血液透析科，云南 剑川 671300；2.上海交通大学医学院附属瑞金医院 肾脏内科，上海 200025）

病例患者，女，21岁，主诉“全身瘙痒1月”入院。2017年2月患者因慢性肾功能衰竭在外院进行维持性血液透析，2019年3月转至我院。透析方案为每周2次血液透析，5h/次，超滤量2～2.5L。入院时查体：体温36.5℃，心率80次/min，血压120/77 mmHg。一般情况良好。实验室检查：白细胞计数7.3×109/L，血红蛋白75g/L，血小板计数217×109/L；尿素氮43.55mmol/L，肌酐1503μmol/L，尿酸459μmol/L。肝功能、电解质、血脂、凝血功能等未见明显异常。钙磷代谢方面：血磷3.36mmol/L，血钙2.39mmol/L，钙磷乘积 99.57mg2/dl2，甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）888pg/ml，维生素D21.8ng/ml。影像学检查：腹部侧位片及心脏彩超未见明显主动脉钙化及心脏瓣膜钙化。

治 疗患者为21岁女性，尿毒症维持性血液透析状态，合并高磷血症及继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism，SPHT），有明显瘙痒症状，且年轻，预计生存时间长。为改善患者生活质量，延缓心血管并发症进展，根据K/DOQI[1]、KDIGO[2]以及《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》[3]，应用“3D”原则为患者调整治疗方案，具体如下。

1.饮食控制（Diet）：监督患者记录每日饮食，加强健康宣教，严格控制患者饮食磷摄入（800～1000mg/d）。2.透析方案调整（Dialysis）：增加透析频率为3次/周，4h/次；优化透析模式为每周2次血液透析联合1次血液透析滤过。选择钙离子浓度为1.5mmol/L 的透析液。3.磷结合剂（Drug）：选择口服非含钙磷结合剂碳酸司维拉姆，起始剂量为1600mg tid。由于患者经济条件限制及胃肠道反应等原因，调整剂量为800mg tid。4.其他：口服活性维生素D 骨化三醇（0.25μg qd）纠正SHPT；以及改善贫血、控制血压等。

随 访调整治疗方案后，患者主诉皮肤瘙痒症状明显好转。定期复查提示高磷血症及SHPT均得到有效控制见图1。2019年9月检查结果提示血磷2.27 mmol/L，血钙2.29mmol/L，钙磷乘积64.5mg2/dl2，PTH 363 pg/mL，较基线情况相比明显好转。

讨 论由于肾脏对磷的滤过下降，慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）及终末期肾功能衰竭（end-stage renal disease，ESRD）患者通常会出现磷在体内潴留，导致高磷血症。大量证据表明，长期高磷是CKD患者发生全因死亡和心血管并发症的独立危险因素[4]。但CKD患者的血磷控制情况却不容乐观。我国一项多中心研究结果显示，透析患者中血磷＞5.5mg/dl 的比例高达57%，血磷控制达标率仅为38.5%[5]。因此，重视和纠正CKD尤其是透析患者的高磷血症是目前一项重要而艰巨的任务。

“3D”原则是国内外各指南一致公认的综合性降磷手段。“3D”分别表示饮食控制（Diet）、透析方案调整（Dialysis）及磷结合剂（Drug）。通过食物选择和烹饪方式改善可以减少磷摄入。需要注意的是磷摄入与蛋白质摄入存在明显线性关系[6]，过度限制磷的摄入可能会导致低蛋白血症、必需氨基酸缺乏等。改善透析充分性也是对降血磷也有一定作用。本病例中患者的透析时长由每周10h增加至12h，有效地改善了透析的充分性，帮助清除血磷。由于该患者基线血磷升高明显，必须联合药物降磷治疗。磷结合剂种类多样，各有优缺点。考虑患者血钙正常，参考国内外指南所建议的“限制含钙磷结合剂的使用”，选择碳酸司维拉姆口服进行降磷治疗，并且根据患者具体情况，个性化地制定剂量为800mg tid。应用“3D”原则调整治疗半年后，该患者的血磷水平由基线的3.36mmol/L 持续下降至2.27mmol/L，并且皮肤瘙痒等症状得到明显好转。所以对于合并血磷升高的透析患者，及时、正确、个体化地应用“3D”原则可以有效纠正高磷血症，改善相关临床症状。尤其需要注意的是，使用磷结合剂时需要注意处方的个体化，并尽可能限制含钙磷结合剂的使用。