难治性复杂性大咯血的介入栓塞治疗体会

陈应富，代 福（通讯作者）

（盐城市大丰人民医院影像科 江苏 盐城 224100）

咯血是指喉及喉以下的呼吸道出血经口腔排出， 临床上大咯血是指日出血总量达500～600ml或一次性出血量大于200～300ml[1]，其来势汹猛，给病人带来极大的心理上恐惧及机体机能的损伤，临床上内科医生经过短暂药物保守治疗后，如果1～2天左右不能有效控制出血，常常也束手无策，难治性复杂性大咯血病人因身体条件差、基础疾病多、年龄大，不能胜任外科手术治疗，且外科手术创伤大、风险高、死亡率高，这就为介入科医生提供了用武之地，我院从2017年2月至 2018年11月对26例难治性复杂性大咯血患者进行了血管内栓塞治疗，取得了较好疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

搜集我院2017年2月至2018年11月难治性、复杂性大咯血介入治疗患者26例，其中男性23例，女性3例，年龄范围在30～83岁之间，中位年龄在60岁左右。按发病病因分类，支气管扩张症咯血16例，肺结核咯血3例，肺癌伴咯血4例，肺血管发育畸形2例，慢性肺部炎症1例。

本组难治性、复杂性大咯血的收入标准为所有病例均经内科保守治疗后无效者且同时至少具有下列条件中的一项。（1）出血责任血管为多支（3支及3支以上）支气管动脉；（2）支气管动脉合并有其它体循环血管出血。（如肋间动脉、胸廓内动脉、内乳动脉、甲状颈干、膈动脉等）；（3）普通导管无法牢固嵌入责任血管内需用SP微导管者；（4）出血支气管动脉与脊髓动脉共干需用SP微导管超选者；（5）出血支气管动脉与肺动脉、肺静脉瘘形成。

1.2 方法

病人作常规术前准备，如三大常规，凝血五项检查、肝肾功能等生化检查，心电图、胸部DR、CT检查，情况允许的病人建议作胸部CTA检查，支气管动脉三维重建，排除造影检查及栓塞治疗禁忌征，告知患者介入治疗的方法和步骤，消除患者的恐惧心理，争取获得病人的配合，签订手术同意书等。

设备的准备：我们使用的是GE公司产INNOVA3100平板血管造影机，术前由专业技师开机调试成功待用。

器材和药品的准备：穿刺针、导丝、导管、微导管、生理盐水、肝素钠、利多卡因、造影剂，明胶海绵、PVA等。

患者仰卧于DSA平床上，一侧腹股沟常规消毒局麻后作Seldinger穿刺，穿刺成功后置入5.0F导管鞘，常规先插入5.0Fcobra导管，根据病变部位在气管分叉附近胸主动脉壁，重点在胸主动脉左右侧壁、侧前壁、前壁，少数血管开口于主动脉弓下，仔细寻找出血支气管动脉，如寻找困难根据血管开口方向可以换用RLG、猎入头、西蒙等类型导管，作造影检查发现出血的支气管动脉后，如无脊髓动脉共干，无B-P分流，用350μm～560μm或560μm～710μm标准明胶海绵颗粒或自制的高温消毒后大小为1mm*1mm*1mm明胶海绵颗粒适量进行栓塞，多支血管出血要逐一栓塞，对病变邻近部位的肋间动脉，上肺病变邻近的锁骨下动脉、甲状颈干，下肺病变邻近的膈动脉作血管造影，发现出血征象者也要栓塞处理，其它还有胸廓内外动脉、内乳动脉等亦需造影检查有无出血。如普通导管不能牢固嵌入出血责任血管内，支气管动脉与脊髓动脉有共干者，应使用2.7F SP微导管超选择性插管，经微导管内注入350μm～560μm或560μm～710μmPVA或/和标准明胶海绵颗粒进行栓塞。如果有B-P分流者，应先用自制1mm*1mm*10mm明胶海绵条1～2条栓塞瘘口，经造影证实瘘口消失后再用PVA或明胶海绵颗粒栓塞。手术结束后拔管，腹股沟股动脉穿刺点压迫10min后用专用压迫带包扎，术后患者卧床24h、患肢制动6～8h，常规对症处理，继续对原发疾病进行有效治疗。

1.3 评判标准

治愈：咯血术后24h内即刻停止，无需特殊内科处理止血，随访12～18月无复发；显效：咯血即时停止，仅痰中少量带血，可经内科处理止血，术后3月以上无复发咯血；基本有效：咯血量较前减少50%以上，术后12～18月内反复复发咯血，需经内科和/或外科及多次介入处理止血；无效：未达到上述标准[2]。

2 结果

2.1 本组病例DSA血管造影表现

本组26例咯血患者经DSA造影证实，出血病变位于右肺者6例，占比23%，出血病变位于左肺者10例，占比38.5%，由双肺病变出血所致者8例，占比30.8%。DSA血管造影征象：出血的DSA直接征像表现为造影剂外溢到血管外，位于肺泡、肺实质内呈成斑片状、团状、模糊阴影，本组有6例有上述表现，提示有活动性出血；间接征像表现为出血病变处供血动脉主干增粗，扭曲呈蚯蚓状，周末细小分支增多，紊乱，部份呈瘤样扩张或B-P分流，本组有20例。本组有多支支气管管出血者8例，支气管动脉合并肋间动脉供血者7例，合并胸廓内动脉异常者2例。右膈下动脉异常者2例，支气管动脉与脊髓动脉共干者3例，4例见支气管动脉--肺动脉分流。

2.2 栓塞治疗效果

对照上述疗效判定标准，26例肺部咯血患者在血管栓塞术后，治愈19例，治愈率占73%，显效2例 ，占7.7%，有效 3例，占11.5%，无效 2例，占7.7%，3例术后复发，复发率为11.5%。

2.3 并发症

本组出现一般并发症者有17例，占65%，无脊髓损伤、截瘫等严重并发症发生。

3 讨论

呼吸系统疾病9%～15%可引起咯血，咯血90%以上出血责任血管来自支气管动脉、肋间动脉等[3]，因此我们在做大咯血介入治疗时要根据术前影像资料首先查找出血的支气管动脉、肋间动脉，再参阅DSA造影表现及病变部位，有的放矢查找出血少见的锁骨下动脉、胸廓内动脉、甲状颈干、膈下动脉等，有多支血管出血者要逐支栓塞。

DSA检查后要仔细阅片，重点观察有无脊髓动脉共干，有无支气管动脉-肺动静脉瘘，支气管动脉与脊髓动脉有共干者，可借助于导丝引导，进行超选择性插管，如普通5F导管不能超选应使用2.7F SP微导管，国内有学者介绍脊髓麻醉试验，即在超选择到靶血管后注入栓塞材料之前经靶血管注入1%利多卡因1～2ml，观察双下肢活动情况和认真观察有无脊髓动脉共干现象[4]。我们也有数例这样做了，不失为避免脊髓动脉误栓的方法之一。如果有B-P分流者，特别是有复杂动静脉瘘时，国内有学者采用分期分步骤栓塞，一般先栓塞较大的瘘口，其间隔约4～8周进行再次栓塞治疗。我们的经验是先用自制1mm*1mm*10mm明胶海绵条1～2条栓塞瘘口，经造影证实瘘口消失后再用PVA或明胶海绵颗粒栓塞，避免了多次介入手术。

随着医疗设备的不断更新，64排螺旋CT及更高端CT在基层医院的临床应用，胸部CTA三维血管成像成为可能，介入治疗术前手术者能够详细了解出血血管的种类、数量、开口位置、开口方向，对指导插管，缩短介入手术时间，减少病人及操作者辐射剂量均有重要意义[5]。但急诊病人往往不能做到这一点。

我们早期使用的栓塞剂是外科止血用明胶海绵，其无抗原性、价格低廉、易剪制成不同大小和规格，高温消毒后备用。明胶海绵的缺点是容易吸收，会造成被栓塞的血管再通，是患者复发咯血的原因之一，为克服这一缺点，部份病例现改为先用聚乙烯醇（PVA）颗粒栓塞，再用明胶海绵颗粒栓塞，以免血液对PVA冲刷，提高介入治疗效果，减少复发率。