实时三维超声造影对肝癌射频消融安全边界的评估价值

金 华，陈华彬，张路生，钟志蓉

（中山市中医院超声科 广东 中山 528400）

近几年来肝细胞癌治疗中以射频消融治疗为主。评价射频消融效果的关键指标为肿瘤局部进展。有研究指出实施肝癌射频消融后肿瘤局部进展发生率约为35%[1]，引发肿瘤局部进展的危险因素为消融安全边界不清晰，因此，需要采取有效方法准确评估安全边界促进射频消融疗效提升。以往多采取超声造影、磁共振成像及增强CT对射频消融疗效进行评估，这些方法难以有效对安全边界进行评估，因此临床应用受到限制。三维超声造影能够多角度的反应肿瘤及其周边组织关系，进而提供有效信息。本研究选取于我院接受肝癌射频消融术患者50例，应用实时三维造影对安全边界进行评估，分析其配准成功率及肿瘤进展危险因素，现详细报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年4月至2020年4月于我院接受肝癌射频消融术患者50例，其中男女比36:14，年龄27～74岁，平均年龄（57.12±8.52）岁，肿瘤大小1.4～4.6cm，平均（2.11±0.96）cm。所有患者均进行4～19个月随访，平均随访时间（12.39±5.17）个月。纳入标准：超声诊断可清晰显示肿瘤；凝血酶原时间比率超过50%，血小板计数超过50×109/L；肿瘤最大直径低于5cm，肿瘤数目低于3个；患者及其家属知晓本次研究，经医院伦理委员会批准，签署知情同意书。排除标准：随访时间低于3个月；合并其他恶性肿瘤；严重脏器功能不全；消融禁忌症。

1.2 方法

诊断仪器选用飞利浦iU22 G4超声诊断仪，带有实时三维超声造影与二维成像功能，分别应用实时三维超声造影X6-1电子矩阵探头与C5-1凸阵探头进行超声造影检查，两探头频率分别为1～6MHz与1～5Mhz，设置机械指数0.05～0.09。Sono Vue作为超声造影剂，使用前注入5mL生理盐水，充分混合摇匀、振荡后抽出1.5mL，于肘部静脉团注，之后进行冲管应用10mL生理盐水。

图像采集方法与安全边界测量方法内容如下：其一，术前处理三维图像。术前病灶增强CT/MRI图像（DICOM）格式导至超声导航系统，于三个相互垂直界面对病灶边界进行勾勒，设置5mm作为安全边界。安全边界指的是三维超声造影图像三个平面多个切面的消融灶边缘与肿瘤边缘最短距离。以安全边界测量结果为依据，分组配准成功患者，分为安全边界超过5mm组与安全边界低于5mm组。系统应用多种颜色形成肿块及周围5mm安全边界图像。其二，术中将病灶充分消融，依据肿块实际大小，应用超声引导射频消融，确保消融坏死范围超过病灶边界5mm。其三，术后应用实时三维超声造影对消融效果进行评价，CT/MRI图像定位应用内标定法，解剖标记参照肝内血管等，融合消融术后超声图像与术前CT/MRI图像，成功融合应用实时三维超声造影检查消融灶，扫描角度设置60°，其X、Y、Z三个切面实时三维超声造影图像，最后叠加显示安全边界病灶术前CT/MRI图像与实时三维超声造影勾勒病灶图像。

1.3 疗效评估

由超声医师对影响资料及术后临床资料进行分析，观察记录肿瘤局部进展及肿瘤完全消融情况。

1.4 统计学分析

肿瘤局部进展及肿瘤完全消融情况应用统计学软件进行分析，以SPSS23.0软件为主。实时三维超声造影与增强MRI金标准比较应用Kappa系数。肿瘤局部进展相关危险因素应用Kaplan-Meier软件分析，P＜0.05代表有统计学差异。

2 结果

2.1 测量消融安全边界与实时三维超声造影

经实施三维超声造影诊断配准成功率为100.00%（50/50），安全边界超过5mm有23例，安全边界低于5mm有27例。术后共有39个消融灶完成实时三维超声造影，成功率为78.00%。11个消融灶未完成实时三维超声造影原因主要为：2个病灶受到患者肋间隙过窄及8个病灶与膈顶过近给实时三维检查带来不良影响，另外1例病灶距离体表＞10cm，影响造影效果。

2.2 实时三维超声造影与增强MRI金标准对比

应用实时三维超声造影对消融情况进行评价，术后有6例患者6例病灶失访。剩余44个病灶中有43个病灶完全消融，其中有1例病灶伴有边缘残留，且残留部分处于门静脉右支后方，无法进行有效穿刺。44个病灶术后30d实施增强MRI检测，提示43个病灶完全消融，其中有1个病灶残留，通过与增强MRI金标准对比，发现实时三维超声造影诊断符合率为100%。

2.3 肿瘤局部进展危险因素分析

经4～19个月随访，有3例出现肿瘤局部进展，肿瘤局部进展发生率为6.38%（3/47）安全边界低于5mm肿瘤局部进展发生率较安全边界超过5mm高。经过分析肿瘤局部进展危险因素发现，安全边界肿瘤局部进展发生率有统计学差异，安全边界低于5mm肿瘤局部进展发生率较安全边界超过5mm高。

3 讨论

临床常见且多发的消化道恶性肿瘤为原发性肝癌，病死率较高且预后差。临床治疗包括放射治疗、化疗、微波治疗、激光疗法、射频、肝动脉结扎及手术切除为主[2]。其中手术切除应用较为广泛，然而术后易再复发，给治疗效果带来不良影响。多数患者在肝癌早期无特异性症状，待就诊时已经进入中晚期，严重影响患者生命安全。肝癌治疗的主要方法为射频消融术，术后依据MRI、CT及CEUS评估临床疗效。由于其存在一定弊端，临床应用受到局限[3-5]。其影响因素包括以下几点：其一，目前临床多采取二维超声造影进行诊断，无法确定肿瘤于三维空间中消融效果。其二，术后进行三维超声造影提示消融病灶坏死范围难以与术前病灶范围与位置进行比较，进而无法确定消融安全边界具体情况。

实施三维超声造影作为全新的一种影像融合技术，其借助磁定位系统融合实时超声与CT/MRI图像。借助CT/MRI图像能够对难以显示病灶准确超声定位。借助CT/MRI实施超声定位特征，能够实现消融术后病灶图像与术前CT/MRI图像融合及精准空间定位，解决了三维超声造影难以准确对位术前与术后病灶对位问题。

本研究结果表明，经实施三维超声造影诊断配准成功率为100.00%（50/50），安全边界超过5mm有23例，安全边界低于5mm有27例。术后共有39个消融灶完成实时三维超声造影，成功率为78.00%。通过与增强MRI金标准对比，发现实时三维超声造影评估符合率为100%。另外，经4～19个月随访，有3例出现肿瘤局部进展，肿瘤局部进展发生率为6.38%（3/47）安全边界低于5mm肿瘤局部进展发生率较安全边界超过5mm高。经过分析肿瘤局部进展危险因素发现，安全边界肿瘤局部进展发生率有统计学差异，安全边界低于5mm肿瘤局部进展发生率较安全边界超过5mm高。

综上所述，肝癌射频消融安全边界评估中应用实时三维超声造影，配准成功率高，与增强MRI金标准符合率高达100%，能够有效评估肿瘤局部进展情况。