对头孢唑肟钠致3 例溶血的分析

昆山市第二人民医院药剂科，昆山215300

按照《江苏省抗菌药物临床应用分级管理目录（2019 年版）》，头孢唑肟钠是属于限制级管理的抗菌药物，该药对G+、G-菌敏感，对厌氧菌感染也有疗效。主要用于治疗各种敏感细菌引起的泌尿、呼吸、生殖系统感染[1]。头孢唑肟钠致溶血性贫血的病例在20 世纪90 年代首次报道[2]，但迄今相关报道仍较少。头孢唑肟钠一旦引发溶血会造成严重后果，甚至危及生命[3]。现对本院三年内发生的头孢唑肟钠致3 例溶血进行分析，旨在引起医务人员对头孢唑肟钠溶血不良反应的重视。

1 临床资料

患者1，女，67 岁，体重48 公斤。患者因慢性支气管炎、支气管哮喘于2015 年4 月13 日来院治疗。予头孢唑肟钠2 g（西南药业，批号15010001）+NS 100 mL，ivgtt 抗感染。首次输液完成后（10∶00）患者出现胸闷、气促、大汗，血压（Bp）测不出，稍后意识模糊。立即予肾上腺素0.3 mg ih、地塞米松10 mg iv、10%葡萄糖酸钙20 mL+GS 20 mL iv；随后又给予氢化可的松200 mg iv。10∶30 患者意识渐清醒。10:45 又意识模糊，半昏迷。送ICU 急救。体检：T 38.3 ℃，Bp 测不出，HR 110 次/min，P31 次/分，SPO299%，GLU 26.9 mmol·L-1，无尿。予插管、呼吸机、胃肠减压、保留导尿，予胰岛素。13:15 解出酱油色尿液。14:00 T 38.5 ℃，15:00 T 38.7 ℃。各项检查：急诊生化（14:00）：标本严重溶血ALT 68 U·L-1↑，AST 296 U·L-1↑，LDH 2908 U·L-1↑，AKP 386 U·L-1↑，GGT 90U·L-1↑，TBIL 61.5μmol·L-1，DBIL 30.2μmol·L-1，IBIL 31.3 μmol·L-1，BUN 7.72 mmol·L-1，CK 22 U·L-1↓。血常规：Hb 92.0 g·L-1↓，PCV 19.7%↓，PLT 314×109/L↑。凝血功能：APTT 48.0 s↑，INR 1.65↑，PT 19.7 s↑，TT 36.8 s↑。抢救后患者情况未有明显改善。转上级医院救治，据称患者死亡。

患者2，男，78 岁，体重65 公斤。患者因左腹股沟斜疝伴嵌顿于2015 年6 月19 日入院治疗。行复位+修补术。术后切口感染，予头孢唑肟钠2 g（西南药业，批号15010001）+NS 250 mL，ivgtt bid 抗感染。6月25 日晚患者突然出现口腔、尿道等多处出血。体检查血常规：PLT 3×109/L；凝血：凝血酶原时间14.6 s。即给予立止血1000 u，iv 4 次，卡洛磺钠100 mL，ivgtt 2 次。后转上级医院救治，后续情况不详。

患者3，男，73 岁，体重39 公斤。患者因慢阻肺急性加重于2017 年4 月18 日来院治疗，予头孢唑肟钠（汕头金石药业，批号1612208）2.25 g+NS 100 mL，ivgtt，bid 抗感染，后出现RBC 2.28×1012/L↓，Hb 76.0 g·L-1。5 月2 日总胆红素54.3 μmol·L-1↑，直接胆红素17.9μmol·L-1↑，网织红细胞百分比13.61%↑，出现溶血性贫血。当日10:30 予异丙嗪12.5 mg iv、予血浆2U，ivgtt。16:00 转送上级医院治疗，后续情况不详。

2 分析与讨论

当红细胞被破坏程度严重时会引起溶血性贫血[4]，除了人体遗传基因缺陷导致的溶血外，其他的溶血因素主要是疾病（恶性肿瘤、慢性肝炎、免疫性疾病等）、感染（疟疾、病毒感染、支原体肺炎等），药物（布洛芬、阿托品、磺胺类、青霉素、奎宁、苯妥英钠、四环素、利巴韦林）等。头孢唑肟钠引起的溶血机制是药物诱发溶血性贫血（DIHA）较少见，其发病率只有1/100 万[5]。头孢唑肟钠产生溶血的机制较复杂，既有免疫因素又有非免疫蛋白吸附因素。因为头孢唑肟钠是非免疫蛋白吸附型药物，该药或其代谢产物可以附着在红细胞上，从而改变红细胞膜上的抗原决定簇，与人体中的相应抗体和补体作用引起红细胞溶解而导致溶血性贫血[6]。少量的头孢唑肟钠就可以破坏大量的红细胞，是因为在红细胞破坏后散失出去结合物可以继续与红细胞结合，以至于产生链式的溶血反应，而溶血反应的发生与头孢唑肟钠的用量无关。患者会出现面色苍白、寒战、呼吸困难、意识模糊、酱油色尿及贫血症状。由于头孢唑肟钠产生的溶血反应属于血管内溶血，它的溶血产物会导致肾小管阻塞、严重情况下肾小管细胞会坏死，引起患者急性肾功能衰竭和周围循环衰竭，最终导致死亡。该药引起的DIHA 在发生时间上有不确定性，可在用药后立即发生，也可在用药几天后发生，亦可在首次或多次用药后发生[7]。

3 名患者有使用头孢唑肟钠用药指征，且用量符合说明书要求，排除不合理用药的可能。本院3例溶血患者都是老年人，体重较轻，营养较差，肝肾功能不良，溶血性贫血应与患者免疫力低下有一定关系，这与有关文献报道的同类ADR 涉及的免疫功能低下的儿童和老人用药人群相一致[8]。在给老年人使用头孢唑肟钠时，要先了解患者基本身体情况，询问过敏史，并按照说明书结合患者基础情况选择合适的用法用量，避免与其他易引起溶血的药物合用。对免疫力低下或有血液病史的老年患者输注头孢唑肟钠宜减慢滴速，注意观察并留观一定时间。

如果患者发生溶血症状，要第一时间停用头孢唑肟钠，积极地进行对症救治，避免并发症。过敏患者导管吸氧，注射肾上腺素，及时给予糖皮质激素，碱化尿液（防止堵塞肾小管导致肾小管坏死），必要时输洗涤红细胞，但不要急于输注其他红细胞，否则可能加重溶血性贫血或者抑制患者自身造血功能[9]。如果需要抗感染时，必须使用与头孢唑肟钠非类似结构的抗菌药物，慎用其它有溶血不良反应的药品。老年人基础病多，用药结构比较复杂，容易滥用有溶血不良反应的中药注射剂，临床更需注意。