幽门螺杆菌根除方案DUE 评价模式的建立与应用

曹 成，高天宇，王丽昕，祝艳霞*

1 南京医科大学附属苏州医院药剂科，苏州 215008；2 徐州医科大学药学院，徐州221004

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp），是一种存在于胃黏膜表面的螺旋形的革兰阴性致病菌。根据大量研究表明，慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌及胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤等多种胃部疾病都与幽门螺杆菌的感染密切相关[1]。近年来，幽门螺杆菌耐药性日趋严重，治疗药物的选择也日益受限，幽门螺杆菌治疗一旦失败再次治疗则更加困难。

药物利用评价（drug use evaluation，DUE）是指以权威的理论为基础，结合医院实际情况，制定药物利用评价标准，经审核后系统地对整个药物治疗过程进行评估，以提高药物治疗的合理性[2]。近几年来，国内陆续开展了一些DUE 研究，多是针对某一药物或某一类药物。本文针对幽门螺杆菌感染的一些疾病的药物治疗方案开展DUE 研究。依照DUE的评价方法，建立幽门螺杆菌根除方案的规范标准，并用于本院实践，为加强幽门螺杆菌根除方案的临床应用管理及促进精准治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从本院胃镜室系统调取2019 年1 月～12 月行Hp 检测的患者信息，采取回顾性研究方法，根据患者信息在门诊西药房系统查阅处方，统计患者性别、年龄、主要诊断与治疗方案、药物选择、用法用量及复查等情况。

排除标准：①年龄小于18 岁的患者；②Hp 检测结果为未定的患者；③缺少相关处方信息的患者。

1.2 方法

制订Hp 根除方案的DUE 标准。根据美国医院药师协会 （American Society of Hospital Pharmacists，ASHP）制定的DUE 程序[3]，参照《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》、《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》、《多伦多成人幽门螺杆菌感染治疗共识》 和《幽门螺杆菌感染处理的Maastricht-5 共识》以及相关文献资料[4-8]，拟定Hp 根除治疗方案DUE 标准的初稿，经医院药事管理委员会专家、消化科医师等专业人员审核、评定，并结合医院实际情况修订后，确定Hp 根除治疗方案的DUE 标准。以此为依据，从用药指征、用药过程（药物方案的选择、药物用法用量、治疗疗程）、用药结果对Hp 根除治疗方案的合理性进行评价与分析。Hp 根除治疗方案DUE 标准见表1。

2 结果

总计收集患者2456 例，Hp 检测阳性的患者1506 例，Hp 检测阴性的患者950 例；其中男性1174 例（占47.8%），女性1282 例（占52.2%），年龄最小18 岁，年龄最大85 岁，平均（45.1±12.87）岁；Hp 检测阳性患者中进行药物治疗的有1188 例（占78.9%）。运用所制定的Hp 根除治疗方案的DUE 标准，从用药指征、用药过程、用药结果对其进行评价和分析。评价结果见表2。

表1 Hp 药物治疗方案药物利用评价标准及评价依据

表2 Hp 根除治疗方案的药物利用评价结果

2.1 用药指征

在调取的2456 例患者，用药指征合理率为99.80%。不合理的为5 例Hp 检测呈阴性的患者行Hp 根除治疗。只有Hp 检测呈阳性才表示机体存在Hp 感染，也才有进行Hp 根除治疗的必要；如检测呈阴性患者进行了Hp 根除治疗，属于无指征用药。文献表明，Hp 检测呈阳性的患者不管是否出现症状或者并发症，都表示机体存在Hp 感染，根除治疗的对象可扩充至没有症状的患者[4]，但结合我国所面临的一些现实情况，如感染率高、传播途径难以被控制、人群再感染风险较高等，因此，对所有Hp 检测呈阳性的患者即给予根除治疗在我国可行性并不高。应对存在幽门菌感染的患者建议进行Hp 根除治疗，但还需充分尊重患者的个人意见，在其同意的情况下给予根除治疗[9]。所以阳性患者未进行药物治疗的，在本标准中不视为不合理。

2.2 用药过程

2.2.1 药物方案的选择 在Hp 检测阳性并进行Hp 根除治疗的患者中，有79.0%选择了含铋剂的四联疗法。根据《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，含铋剂的四联疗法已成为根除幽门菌的一线治疗方案，其主要因为与标准三联疗法相比，含铋剂的四联疗法在根除幽门螺杆菌中具有更高的有效率和清除率[4]；其次因为在我国铋剂具有较高的可获得性，此处铋剂与质子泵抑制剂联合使用时能够降低幽门菌对抗菌药的耐药，提高幽门螺杆菌的根除率[10]。文献显示，三联疗法的根除率低于甚至远低于80%[11]，非铋剂四联疗法中（PPI+阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑）的克拉霉素、甲硝唑耐药率高，当克拉霉素和甲硝唑双重耐药时，该非铋剂四联疗法事实上成了PPI+阿莫西林的两联疗法，大大降低Hp 的根除率，因此最新共识报告已不推荐这两种治疗方案作为经验性治疗方案[4，12，13]。但考虑一些固有的习惯及铋剂有禁忌症的特殊情况，本标准也保留了三联疗法和非铋剂四联方案的合理性；根据文献研究显示，目前推荐的用于根除幽门螺杆菌的6种抗生素中，甲硝唑耐药率最高，达60%～70%，左氧氟沙星达30%～38%，克拉霉素达20%～38%，但阿莫西林、呋喃唑酮、四环素的耐药率较低[14]，因此在选择抗菌药物时两种抗菌药不应都在高耐药率的克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星中选择，而应在低耐药率的阿莫西林、呋喃唑酮、四环素三种药物中选择。研究结果显示，药物方案选择合理的有878 例，占73.9%，不合理的有310 例，占26.1%。Hp 根除治疗方案的药物利用评价详细情况见表3。

2.2.2 药物的用法用量 《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》 对Hp 根治方案中的用法用量有着严格的规定。部分药物的用法用量与常规疾病的治疗甚至与说明书上的用法用量有所差异，不能根据经验或习惯用药，应严格根据共识推荐的用法用量。对Hp 根除方案选择合理的878 例作一步评估，不合理的有193 例，不合理率22.0%，其中抗菌药物的用法用量不合理率最高（占18.5%）；其次是枸橼酸铋钾（占12.1%）；质子泵抑制剂不合理率最低（占5.1%）。

表3 Hp 根除治疗方案的药物利用评价详细情况

2.2.3 疗程 在药物方案选择合理的878 例中，疗程在10～14 天的有863 例，占98.3%，超出或不足疗程的有15 例，占1.7%（见表3）。

2.2.4 用药结果 在Hp 根除治疗结束后，未进行复查的有928 例，占78.1%；在4～8 周内复查的有152 例，占12.8%；根治结束后在4 周之内或8 周以外复查的有108 例，占9.09%。用药结果不合理的合计1036 例，不合理率占87.2%（见表3）。

3 讨论

药物利用评价最早是美国医院药师协会于1987 年在药物利用评估 （drug utilization review，DUR）基础上提出的概念，其目的是以制定符合临床具体情况的药物利用评价标准为依据，对药物治疗的整个过程进行评估，提高药物治疗的合理性[15]。根据相关文献显示，建立DUE 标准的方法一般有两种：一是专家以相关的权威书籍及新的专业知识或信息为基础，结合医疗机构的具体情况对已有标准加以修订；二是在没有相关的标准或者已有标准不适用的情况下，由医疗机构以相关的权威理论为标准基础，根据医院实际情况自行制定[16]。由于，我国目前尚无Hp 根除治疗方案的DUE 标准，仅有幽门螺杆菌感染处理共识报告及幽门菌治疗现状等相关指南、共识及文献，故本文采用的是第二种建立方法，以幽门螺杆菌感染处理指南、共识及相关文献为标准基础，参考有关DUE 标准操作指南，结合医院实际情况，经医院药事管理委员会专家、临床医师等专业人员评定建立本院Hp 根除治疗方案的DUE 标准，并在实际应用中，不断修改，优化标准内容，增加标准的实用性和可操作性。

依照所建立的DUE 标准，对本院行Hp 检测呈阳性的门诊患者的根除治疗方案进行评价，发现存在的主要问题是：未选择正确的Hp 根除疗法；抗菌药物选择不合理；药物的用法用量不合理；患者复查率低等。针对这些问题可以采取以下改良措施：（1）临床医师加强对最新共识报告的学习，规范根除Hp 的治疗方案，选择经过验证的抗菌药；（2）药师应加强对处方的审核，可将DUE 标准与正在推行的处方前置审核相结合，遇到不合理的方案、不合理的用法用量及时拦截；（3） 医务人员应加强对患者的健康教育，提高患者用药、复查的依从性。

综上所述，依照所制定的Hp 根除治疗方案药物利用评价标准，对本院临床幽门螺杆菌根除治疗进行评估，可发现临床治疗过程中的缺陷，对促进合理用药具有指导意义。这一应用扩展了DUE 评价模式的应用范围，而不仅仅局限某一类药物或某一具体药物。同时，DUE 模式作为临床药师开展临床药学服务一个良好工具，建立DUE 模式，对促进临床药学的发展、规范临床合理用药具有重要影响[17]。