临床药师在产科的药学咨询服务情况分析*

2020-10-31梅洪梁戴毅敏严思敏倪环宇张海霞

药学与临床研究 2020年5期

梅洪梁，戴毅敏，谢菡，严思敏，倪环宇，张海霞**

南京大学医学院附属鼓楼医院1 药学部；2 妇产科，南京210008

随着国家生育二胎政策的开放，妊娠期妇女数量增加，孕期女性的年龄分布有上移趋势，使之妊娠合并症的风险随之增加。孕产妇的合理用药关系到妊娠期与哺乳期的用药安全问题，已成为全社会关注的焦点[1]。由于产科的专科特性，临床药师从药物治疗学角度切入，严格按照循证医学证据，将药学理论与临床实践相结合，为医患解决问题。帕累托法则又称80/20 法则，指解决20%的主要问题即可覆盖80%的需求[2]。现基于帕累托法则的原理，分析临床药师在产科中的药学服务，以期为后续工作提供数据支撑和参考依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2019 年2 月1 日～2020 年2 月1 日临床药师在产科住院病区、妊娠与哺乳用药咨询门诊，以及来自电话、微信的药学咨询记录，共363 例，全部纳入分析范围。

1.2 方法

依据《中华人民共和国药典·临床用药须知》（2015 年版）、《新编药物学》（17 版）、药品说明书、文献、指南等，将363 例咨询记录按照基本情况、咨询内容、问题分类和药物种类进行统计分析：①基本情况中分别统计咨询者身份、问题来源和涉及药品数目，计算每项构成比。②咨询内容分为14 类、问题类型分为12 类、药物种类分为20 类，用描述性分析法计算各类的构成比，按各类的例数排序，计算出构成比和累计构成比，进而区分出主要因素、次要因素和一般因素。其中主要因素为累计构成比0～80%，用A 类表示；次要因素为累计构成比80%～90%，用B 类表示；一般因素为累计构成比90%～100%，用C 类表示。

1.3 统计分析

应用Excel 软件汇总咨询记录，分析数据。

2 结果

2.1 接受咨询的基本情况

在363 例咨询记录中，咨询者身份以医生所占比例最高，达212 例，占58.40%；其次为患者及其亲属，为34.44%；来自其它专科药师、护士等身份的咨询合计26 例，占7.16%。

在363 例咨询记录中，63.09%为临床药师在产科住院病区提供的药学服务，计229 例；22.31%为妊娠与哺乳用药咨询门诊解决的问题，计81 例；还有14.6%的咨询是通过电话和微信的方式给予解答，计53 例。

有298 例咨询涉及1～3 种药物，占82.09%；49例咨询不涉及具体的药品，占13.50%；涉及4 种及以上药品的咨询共16 例，占4.41%。

2.2 接受咨询的内容分布及因素类型

在363 例用药咨询中，将内容分为14 类，其中药物对妊娠的影响、用法用量、用药方案制定、配伍联用、药物对哺乳的影响、操作流程等，累计构成比为0～80%，为主要因素（A 类）；药品信息咨询、皮试、用药注意事项及禁忌等，累计构成比为80～90%，为次要因素（B 类）；食物对用药影响等，为一般因素（C 类）。见表1。

表1 咨询内容分布及因素类型

2.3 接受咨询的问题类型分布及因素类型

在363 例用药咨询中，将问题分为12 种类型，妊娠期用药（200 例，占55.10%）、哺乳期用药（34例，占9.37%）所占比例最高；受孕期附近用药或饮酒（24 例，占6.61%）均为主要因素（A 类）。规章政策、慢性病用药的共计42 例，占11.5%，为次要因素（B 类）。产后用药、男方用药、孕前用药、妇科用药、儿童用药和新生儿用药（共37 例，占10.19%）所占比例较小，为一般因素（C 类）。见表2。

2.4 接受咨询的药物种类分布及因素类型

在咨询药物类别中，以抗微生物药物所占比例最高（104 例，占23.74%）；其次为电解质、维生素及营养类药物（52 例，占11.87%）、消化系统药物（40例，占9.13%）、中成药（32 例，占7.31%）等为主要因素（A 类）。免疫系统和抗过敏药物、女性生殖系统药物、非甾体抗炎药和呼吸系统药物，为次要因素（B类）。糖皮质激素、感冒药、影响血液和造血系统药物占比大致均衡；另外生物制品、饮食/饮酒/保健品、化疗药物、外用药物所占比例较小，为一般因素（C 类）。见表3。

表2 问题类型分布及因素类型

表3 药物种类分布及因素类型

3 讨论

3.1 药学咨询的基本情况分析

在咨询者中以医生最多，因妊娠期、哺乳期为特殊时期，用药需权衡利弊[3]。医生关心最多的是药物对妊娠期和哺乳期的安全分级、同类药物间的差异以及如何选择。比如，常用的铁剂、解热镇痛药、保肝药、降压药等的具体选用。临床药师根据医生需求和患者病情，给出具体建议，并参与患者治疗方案的制定。另外，在医生不清楚药品供应情况或有其它用药需求时，药师第一时间作出应答，充分保障患者用药的及时性。

咨询者其次为患者或其亲属，处于妊娠期、哺乳期的患者往往情绪较为焦虑，最为关心的是母体用药对胎儿、新生儿的影响[4]。临床药师从药学专业角度用通俗易懂的语言为患者答疑解惑、做用药指导。须知，良好的用药依从性是保障治疗效果的重要因素[5]。

3.2 用药咨询的内容分析

本研究表明，药物对妊娠的影响在主要因素中所占比例最高，且涉及药物较为广泛。这类咨询需求体现了产科专科特色。药物对妊娠的影响是指已经使用的药物会不会影响胎儿的继续妊娠和生长发育，包括了孕前用药、受孕后一段时间内孕妇不知道自己怀孕的用药和孕妇知道自己怀孕后的用药，咨询对象主要是来自门诊的孕妇。药品对于妊娠的安全性是临床药师需要掌握的产科基本内容。

美国FDA 根据妊娠期应用的危险性将药物分为5 类：A 类对胎儿影响甚微；B 类未被证实对胎儿有不良影响；C 类需要权衡利弊方可使用；D 类危险性更高，在病情严重或危及母体生命时才能使用；X类则是妊娠期绝对禁忌的药物。“全或无” 现象是指在受孕后2 周内服药，若无任何流产征象，一般表示药物未对胚胎造成影响，可以继续妊娠。自然致畸率是指在没有损伤因素时，胎儿仍有一定的畸形率[6]。临床药师应不断强化自身知识储备，关注国内外产科研究新进展，保证药学服务的科学性和安全性。

药物用法用量占据了咨询内容的第二位，可见用法用量问题是医、护、患共同关注的热点问题之一。原因为：①临床药师在治疗团队中的价值得到了充分认可，医生开具处方时习惯性地与临床药师确认用法用量；②患者的卫生保健意识日益提高，关注用药的安全性和效果；③药品说明书对于妊娠期、哺乳期用药的阐述不够全面，治疗团队制定用药方案时需要临床药师加以补充。

不良反应方面的咨询是指按正常用法用量给药后发生与治疗目的无关的有害反应。比如，患者服用铁剂后出现便秘、应用阿奇霉素后出现皮疹等不良反应，医患会向临床药师咨询这类反应是否与药物相关以及如何处理。临床药师运用自己的专业知识，协助临床科室和医生对药物不良反应作出判断和处理，并对患者进行药学监护。

3.3 咨询问题的类型分析

在12 类咨询问题中，在妊娠期和哺乳期用药的相关咨询所占比例最高（共64.47%），体现了临床药师为产科提供药学服务的必要性。受孕期附近用药或饮酒的咨询也为主要因素。咨询者发现有孕后回想起之前的用药史，担忧药物是否会影响胎儿的生长发育[7]。在次要因素中，政策规章方面的咨询主要包括医嘱的开具、医保政策、特殊药品的申请、药品不良反应的上报以及血药浓度监测，临床药师起到了及时信息反馈和保障流程规范性的作用。

3.4 咨询药物的类别分析

本研究显示，临床药师接受的咨询涉及药物较为广泛，并不局限于产科用药，且妊娠合并症的治疗涉及到各专科的用药，临床药师除了掌握本专业的知识点外，还要对其它专科药物在妊娠期、哺乳期的应用也应熟悉。

3.4.1 抗微生物药物在本研究中，纳入抗微生物类别的包括抗菌药物和抗病毒药物，以抗菌药物为主要类型。产科作为较特殊的科室，若妊娠合并感染性疾病，将危及母儿安全，合理应用抗菌药物可有效改善妊娠结局。产后乳腺炎、宫腔感染等疾病的发生也需要进行抗感染治疗，药物在哺乳期应用的安全性值得关注。抗菌药物种类较多，临床治疗应坚持避免滥用的原则。临床药师在治疗团队中根据抗菌药物相关规定参与制定用药方案，不仅考虑药物对母儿的效果和安全性，还要兼顾不良反应、医疗费用等方面，保证抗菌药物应用的安全性、规范性[8]甚至经济性。

案例：某发热产妇有青霉素、头孢类过敏，胎膜细菌培养+药敏结果提示大肠埃希菌感染、ESBL 检测阳性，咨询该如何选择药物？

临床药师回复：在药敏结果敏感的药物中，需排除青霉素类和头孢类。因ESBL 检测阳性，需排除氨曲南。余下的敏感药物里面建议选择碳青霉烯类，如厄他培南、亚胺培南，亦可选用与亚胺培南抗菌谱相同的美罗培南。亚胺培南和美罗培南的哺乳期用药风险为L3，都属于中风险级别，其中美罗培南的乳汁分泌量较低，RID 值为0.17%～0.23%，亚胺培南的乳汁分泌量缺乏循证依据，如果该患者有哺乳需求，建议选择美罗培南[9]。少量分泌进入乳汁的美罗培南可能引起新生儿肠道菌群失调，需关注新生儿是否出现腹泻症状。

3.4.2 电解质、维生素及营养类药物电解质、维生素及营养类药物在咨询中所占比例仅次于抗微生物药物，属于主要因素（A 类）。其中最常见叶酸、铁剂、钙剂、复合维生素、DHA 等，是孕期长期服用的药物。叶酸需依靠外源性摄入，是机体发育不可缺少的物质。女性正确服用叶酸，可把神经管缺陷的风险降低50%～70%。中国营养学会推荐，一般成人每天能从均衡的膳食中摄入足够的叶酸，不需要特别补充；但是备孕和孕期妇女除了获取食物中的叶酸外，还需要额外服用0.4 mg 的叶酸。如果有神经管缺陷胎儿的生育史，或正在服用抗癫痫药的孕妇，每天需要服用4 mg 叶酸。叶酸应从计划怀孕（最迟孕前3 个月）开始补充，至少到怀孕后3 个月[10]。随着胎儿的生长发育，孕妇对钙、铁的需求量也应逐渐增加，仅依靠膳食补充难以满足需要，并且药物的补充剂量需根据孕周、检查结果作出调整。临床药师在这方面及时给出建议，保障孕妇的营养元素得到充分补充。恶心、便秘等不适症状是钙剂、铁剂常见的不良反应，并且孕期特殊的生理状态使该类不良反应的发生风险增大[11]。临床药师对该类孕妇密切监护，指导其餐后服药、补充膳食纤维等。

案例：咨询孕期同时服用复合维生素片和钙尔奇D3 咀嚼片，会不会补钙过多？

临床药师回复：建议根据症状、血、电解质检查结果和医生建议服用钙剂，不宜盲目补钙。复合维生素片中含有钙元素，而钙尔奇D3 咀嚼片中的钙元素含量较高。若存在抽筋等缺钙症状，可检查血钙水平，从而判断钙剂的补充剂量。对于妊娠期和哺乳期女性，每日膳食中钙元素的供给量应为1000 mg[12]。

3.4.3 消化系统药物妊娠期恶心呕吐是指在早期妊娠出现的、且没有其它原因的恶心和/或呕吐的症状，超过80%的孕妇会发生妊娠期恶心呕吐。妊娠剧吐是其中的严重类型，在孕妇中发生率为0.3%～3.6%，且存在一定的复发率。H1 受体阻断剂和吩噻嗪类药物是相对安全的一线止吐药，在单独给药无效时，可联合应用。同时应密切关注可能出现的不良反应，如锥体外系症状和动眼神经危象。甲氧氯普胺的安全性和有效性已得到证明，但因其锥体外系的不良反应被归类为二线治疗药物。对于妊娠期恶心呕吐和妊娠剧吐的患者，应密切监测血、尿、电解质水平和营养状况，必要时可给予非口服营养支持，尽量避免应用含铁制剂。另外，妊娠剧吐的患者在排除禁忌后可使用低分子肝素预防血栓[13]。

案例：咨询妊娠剧吐患者能否使用铝碳酸镁片？

临床药师回复：药代动力学显示，服用铝碳酸镁片后铝的血药浓度在正常范围内，为使胎儿的铝暴露量降至最低，孕期若需要可短期应用该药。

3.4.4 中成药中成药方面的咨询占比第四，累计构成比为52.05%，也属于主要因素（A 类）。关于中成药的咨询主要是用于保胎和抗呼吸道感染。中成药成分复杂、靶标多样，目前尚缺少关于中成药妊娠安全性的研究报道，也无相关参考依据，还缺乏循证医学支持。

案例：患者女，28 岁，末次月经：2019.03.28，周期：30 天。用药：2019.04.13～17 服用止咳立效胶囊和蒲地蓝口服液。2019.04.24 发现怀孕，咨询是否有碍？

临床药师回复：根据末次月经和月经周期推算，患者服药时间属于“全或无”阶段，即不敏感期。这段时间内服药若无流产征象，说明药物未对胎儿造成影响，可继续妊娠。

3.5 产科的药学服务模式

本研究基于帕累托法则对临床药师在产科咨询服务情况进行分析，可方便快捷地发现各方面的主要因素、次要因素和一般因素，及时掌握药物咨询的态势和变化，有利于提升药学服务质量。临床药师构建住院病区与妊娠哺乳用药咨询门诊相结合的服务模式，不仅为产科住院患者提供药学服务；还对患者出院后的用药安全提供续贯、长期的咨询服务和随访；另外，利用互联网医疗的迅速发展，将药学服务的模式呈现多样化，丰富了药学服务的内容和方法。