内镜治疗慢性硬膜下血肿的疗效

朱 飞，杨 帆（通讯作者）

（扬州大学附属医院神经外科 江苏 扬州 225001）

临床上在对CSDH进行治疗时，钻孔冲洗术是比较常用的一种方法。文献报告，由于治疗效果较差而改行开颅术或再次手术的患者约占5%～12%。但是一些患者往往无法耐受开颅创伤和全麻。内镜手术作为一种微创术式，不仅可以将血肿清除，还能减轻机体创伤，并且术后复发率低，在术前血肿分隔、不均一或术后复发患者中具有较高的适用性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院收治2017年4月—2020年4月CSDH患者130例,术前头颅CT或MR检查均可见幕上血肿。在76例钻孔冲洗组中，年龄47～89岁，平均（67.2±5.7）岁，28例为女性，48例为男性，入院时GCS评分：15例为8～12分；21例为13～14分；40例为15分；外伤史不明确39例，有明确外伤史37例；其中血肿单侧61例，双侧15例，量为55～160ml，平均80ml。22例血肿为混杂密度，高、等、低密度各7、30、7例。而在54例改良内镜手术患者中，年龄49～80岁, 平均（67.2±4.6）岁，17例为女性，37例为男性；入院时GCS评分：6例为8～12分；16例为13～14分；30例为15分；外伤史不明确30例，有明确外伤史24例，血肿量为40-200ml，平均89ml，其中9例为双侧血肿，45例为单侧血肿，17例血肿为混杂密度, 高、等、低密度各5、19、13例。两组的年龄、病情等资料比较无差异（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

局麻下，钻孔组选择最后血肿处钻一个单孔冲洗。而内镜组则选择血肿最厚层面中心设计长约3cm直切口，直径2.0cm开骨瓣，穿刺抽吸血肿，硬膜弧形切开，将骨窗范围内血肿壁层包膜切除，置入30°美敦力牌硬质观察镜，用多角度头端吸引器清除机化血肿。轻柔吸引、冲洗包膜粘附的血块；双极电凝止血，切断包膜间桥静脉。腔内隔膜较薄，锐性或钝性打通后彻底冲洗分隔的腔隙。对血肿腔进行反复冲洗，待冲洗液清凉后关颅。

术后患侧卧位、补液等促进脑复张。术后3日内、1月复查CT。

统计学处理：用χ2检验和四格表精确检验法。

2 结果

54例内镜下完全清除CSDH包括血肿腔内有隔膜12例，血肿机化39例。术中包膜渗血予电凝或压迫。

术后当日内镜组患者症状改善明显，术后3日行CT检查，可见血肿清除，残腔缩小，无占位效应，中线回位，7例少许气颅1周后消失。1月后复查CT均无血肿残腔。术后随访1年均恢复可，无复发。

钻孔组76例患者中，当日症状改善者55例，术后3日内CT示血肿清除满意，血肿残腔缩小，无占位效应，中线回位；术后随访1年76例中18例复发，平均复发时间术后55±7.7天，再次钻孔冲洗者12例，术后恢复较好，6例行开颅手术，恢复良好出院。

比较两组治疗结果，与钻孔组相比，内镜组的复发率低，且中线回复率高，组间比较有差异（P＜0.05）。

3 讨论

CSDH常见外伤后中老年人，钻孔冲洗术式具有操作简单、创伤小、恢复好的优点。但部分复发需多次手术[1]；术中活动性出血唯待其自止或置管引流；该法对血肿腔有分隔、血肿机化较难全清，血肿残留致复发，再次钻孔或改行开颅。

术前CT可见血肿完全液化，以低和等密度血肿为主，通过冲洗可全清；混杂密度型为血肿液化不全，血凝块附于包膜内侧面，易残留。再出血致病程长者出现混杂密度灶[2]。内镜下清除血肿后，部分病例见血肿腔边缘及包膜渗血，可形成血凝块，提示CSDH通常发生于包膜内侧面，反复出血致血肿增大，血凝块逐渐纤溶液化。血肿液化进程快于血凝进程者，血肿液化完全，冲洗术疗效佳；血凝进程快于血肿液化者，血肿液化不全，冲洗差，常因残留血肿复发。术中止血方法有很多，包括压迫、电凝等，近期随访疗效可，无复发，个别术中持续渗血可于腔内留置引流，数日后拔除。

既往文献报道[2]内镜颅内血肿清除采用类似术式，置内镜于血肿中操作，仅根据透亮光感估计位置，无法辨清临近结构，影响血肿清除和手术安全。先对血肿进行穿刺抽吸，再将硬膜切开，为内镜提供空气介质的操作空间，清晰显现腔内血块、包膜、分隔，利用头端成角的器械彻底清除血肿并止血，疗效可。在Rodziewice报道中，最早提出CSDH的内镜下清除术[3]，近年来报道的文献明显增多，大多数作者认为软镜易于操作[3]。但Masopust[4]及我们的经验表明，硬镜的成像质量更高，也可使用成角的硬质内镜。术中将内镜向四周深入一段距离，引导器械安全操作。内镜手术适应证：（1）术前影像示血肿腔有分隔；（2）钻孔引流术后短时间内复发者；（3）新鲜出血、腔内结构复杂或血肿机化者[5]。

术中应完全清除血肿、冲洗彻底、严密止血才能有效降低血肿复发率。内镜手术优势为直视与微创，降低复发率，为治疗CSDH提供更好的微创治疗选择。