影像学检查在腹部创伤性血管损伤诊断中的应用

黄建斌

（桂林医学院第二附属医院 广西 桂林 541199）

随着交通和工业的发展，创伤所致腹部血管损伤发病率越来越高，其病情较凶险，救治中常发生延误处理、漏诊率高,轻则致残,重则往往来不及抢救而不明原因地死亡,一直是外科临床工作中的重大挑战之一[1]。致命性疾病腹部血管损伤临床统计，死亡率已超过50%，大数腹部患者，因血管损伤，而引起大量失血，同时还合并周围器官损伤[2]。现就常用影像学技术对腹部创伤性血管损伤诊断的现状和进展作一综述。

1 病因

腹部血管损伤临床分为三种，即开放性、钝挫伤、医源性。其中，前者是腹部血管损伤最常见的引发原因，好发于锐器伤，如刀伤、枪弹伤等，占腹部血管损伤的95%[3]；闭合性血管损伤多见于撞击伤及医源性损伤，其发生率相对较低，仅占5%～10%。腹部血管损伤后，增加出血量，因出血量的增加，易引起失血性休克，危及患者生命，也是影响腹部损伤救治效果的因素[4]。

2 成像方法

2.1 超声检查

腹部超声检查是一种可以床边进行的检查，具有快速、无创、操作简便、无需搬动患者，且可反复进行[5]。超声检查可以明确腹腔大血管的走行及形态结构的改变，特别是彩色多普勒广泛应用于急性血管损伤的术前诊断，因腹部外伤后血管损伤后多合并脏器损伤后出血，或内容物外溢，气体干扰，给超声检查带来困难[6]。彩超在腹腔出血检查中，阳性检出率较高，但在脏器定位与损伤诊断中，效果较差，常用于血流不稳定腹部血管损伤的患者床旁监测，另外其主观依赖性强，对操作者的要求相对较高[7]。

2.2 计算机断层扫描

多层螺旋CT血管成像（MSCTA）作为一种安全无创的检查手段[8]，且检查费时少，特别是64层螺旋CT，其可实现同性扫描，且在不同角度，开展多平面重组检查，并与原始轴位相等[9]，利用后处理软件对原始图形进行曲面重组（CPR）、多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）及容积再现（VR）后处理重建，对腹部血管损伤的诊断率高，不仅可以显示损伤部位，并在一定程度上显示损伤血管类型，对于临床治疗方案的选择也有重要的意义，据有关报道，血管成像图与导管血管造影检查结果相近，故应用较广，特别是在血管损伤严重患者中，可以做到早期诊断，且对有病情不是很重，怀疑有腹部血管损伤者，常用此方法进行诊断。而不同CTA后处理技术对腹部血管损伤也有各自的优点与不足。MPR在血管损伤诊断中，可以在不同方位下，进行重组，观察旋转，了解结构，预防其它因素的干扰，对病变进行准确测量，观察管腔狭窄程度[10]。MIP可以顺着数据进行图形重组与编码，对比度较高，可以准确了解血管密度，清晰分辨出血管壁钙化情况与管腔，提高细小血管检测准确度，有效评估支血管情况，但MIP又在血管狭窄中诊断时，准确性较差。VR可以多方位、多角度地了解动脉分支、走行情况，明确血管损伤情况与其周围脏器的关系[11]，受众多医生与患者的欢迎。但是，CTA因需要碘对比剂，这可能会加剧肾功能异常患者或肾功能异常史患者的肾功能恶化，以及可能引起过敏反应[12]。据报道利用CT宝石能谱单能量成像（GSI）及自适应统计迭代重建技术（ASIR）可以在对比剂剂量及低电压的条件下就可以获得满足影像诊断要求的CT图像[13]，可以降低患者因辐射或对比剂带来的潜在风险。MSCTA在非创伤性的血管源性急腹症及腹部肿瘤诊断的应用较为成熟，但目前对创伤性的血管损伤的影像表现报道较少[14-16]。

2.3 DSA

目前，DSA是血管病变诊断的金标准，但此检查为有创检查，检杳时间较长，不适宜血流动力学不稳定的患者，同时对于有替在血管损伤诊断时，此方法还会因医生经验不足或是其它原因而增加医源性损伤[17]。有报道认为血管造影属于有创检查[18]，操作复杂，黏稠的造影剂可能造成侧支循环的痉挛、血栓形成，加重相应器官或脏器的缺血，可出现较严重的并发症且具有一定的风险，且对创伤性血管病变所伴发征象显示有限，难以适合老体弱的急危重患者[19]。

2.4 MRI

磁共振血管成像（MRA）具有多参数成像、分辨率高及无创的特点[20]，对腹部血管损伤诊断的正确率较高，但其成像时间较长，且呼吸、肠蠕动易影响图像质量，对出血量较大、病情危急或带有金属设备的外伤性患者不宜应用。有学者认为对腹部外科手术患者采用MR LAVA技术进行扫描可对脂肪与水份进行分离，由此可以获得独立的图像，可将屏气时间进一步缩短，并可以提高图像的清晰度，且不会产生变形伪影情况，更有利用对影像进行分析判断[22]。陈志健等研究得出采取MR LAVA技术进行腹部血管成像可达到与多层螺旋CT血管成像相同的效果，且不会对人造成辐射损伤[20]。

3 总结

综上所述，腹部创伤性血管损伤发病率较高，需要在诊治过程中，用最短的时间，取得最优的诊断依据，为临床提高患者诊治效果奠定良好的基础。因此对于腹部创伤性血管损伤快速、准确的影像学技术，是临床治疗方案制定中的关键环节。但目前临床对其的诊断，没有统计定论，每种影像技术均有优缺点，B超检查无创且可反复进行，对腹腔出血诊断的阳性率高；DSA为腹部血管损伤最佳诊断方式，能了解血管损伤情况与部位，为医生提供依据，同时，此方法可以在了解管血损伤情况下，对患者实施血管栓塞治疗；MRI因其准确性以及无放射性，随着MR LAVA技术发展MRI有望成为腹部血管损伤临床应用的重要技术之一。MSCTA因覆盖范围大、安全性能好及空间分辨率高等优点,通过可以在工作站进行多种后处理重建技术，可以准确的判断腹部血管损伤及其并发症，是目前最有效且适用于推广临床的影像学技术。随着高端螺旋CT的普及、宝石能谱单能量成像（GSI）及自适应统计迭代重建技术（ASIR）的发展，MSCTA在腹部创伤性血管损伤应用将更加深入。