“Seldinger技术”在消化道大出血留置三腔两囊管中的应用

李仙莉，梁 英，仵晓荣，杜立学，陈 昕

(陕西省人民医院肝胆外科，陕西 西安 710068)

肝硬化并上消化道大出血，是肝硬化门脉高压症最常见的并发症，临床常见的原因是食管、胃底静脉曲张破裂出血而引起[1]。该病起病急，发展快，出血量大，预后极差，在我国病死率约为16.9%～39.50%，给社会及家庭带来了巨大的经济和心理负担[2]。肝硬化上消化道大出血患者止血方法主要有药物治疗、内镜套扎、介入下止血、手术治疗、三腔两囊管压迫止血等，但目前国内只有少数大医院采取内镜下治疗或X线下介入治疗，治疗失败后大多数仍然采用三腔两囊管压迫治疗[3]。来势凶猛的出血通常先采用三腔两囊管压迫治疗，病情稳定后再采取内镜下治疗、X线下介入治疗或手术治疗[4]。多数医院关键时刻采取三腔两囊管治疗的方式仍然较多，因此快速、安全的插管技术显得尤为重要[5]。本研究在传统留置三腔两囊管的方法上进行改良，创新性应用Seldinger技术留置三腔两囊管40例，临床效果显著。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2015年11月至2018年11月在陕西省人民医院就诊的肝硬化门脉高压症并食管胃底静脉曲张破裂大出血患者40例。其中男性28例，女性12例，年龄31～78岁，平均年龄48岁。40例患者中合并高血压、冠心病5例，乙型肝炎28例，丙型肝炎肝硬化8例，酒精性肝硬化3例，其他原因致肝硬化1例。其中15例患者有消化道反复出血史2～3次/年，表现为呕血，黑便，血红蛋白均<6～8 g。25例患者以首次呕血黑便入院，均经药物治疗止血效果不佳。

1.2 操作方法

1.2.1 全面评估 全面快速评估患者。包括神志、意识、精神、吞咽反射、生命体征、恶心呕血状况，鼻腔情况，口腔及咽喉部是否有血块及痰液，呼吸道是否通畅，有无假牙及牙齿松动，患者耐受程度等。有痰液及血块及时清理或用吸痰器吸引，防止误吸。插管前主管医生与患者家属签署特殊治疗知情同意书，讲解插管并发症及各种风险，委托人签字。责任护士向患者讲解留置三腔两囊管目的、重要性及配合要点，消除恐惧心理，取得患者积极配合，同时取得家属及医生支持。

1.2.2 Seldinger技术置管方法 采用Seldinger技术置管用物准备同传统三腔两囊管，同时备一根1.5 m长的无菌泥鳅导丝。泥鳅导丝温开水浸泡后用液体石蜡油充分润滑，经三腔两囊管胃管腔(中间孔)末端内置入至胃管头端，助手固定好导丝，避免导丝头端从胃管腔侧孔穿出。两人密切配合，帮助病人取侧卧位或平卧位，头部抬高15度，缓慢轻柔由鼻腔插入，密切观察患者病情变化。当遇到阻力时，应暂停片刻，调整导丝和三腔两囊管位置后继续插入，待插至预定长度后，妥善固定胃管端，胃管端立即连接胃肠减压器，胃肠减压器引出血性胃内容物即置管成功。轻柔缓慢拔出导丝。导丝拔出困难时从胃管腔注入石蜡油，缓慢旋转导丝，或调整胃管，轻轻将导丝拔出。将胃内积血抽吸干净。迅速向胃气囊及食管气囊注入气体，调整三腔两囊管至患者感觉最舒适位置，牵拉压迫止血。用3M胶布将三腔两囊管交叉固定于患者脸颊部[6]。

1.2.3 首次置管成功标准 以首次给患者留置三腔两囊管过程中一次由鼻腔顺利入食管插入胃内，无相应并发症发生即为首次置管成功。

2 结果

本研究采用Seldinger技术留置三腔两囊管为40例肝硬化门脉高压症合并上消化道大出血患者压迫止血，38例患者置管均一次成功，首次置管成功率95%。其中2例患者首次置管失败，经过吸氧、休息、心理安慰及家属陪同等措施后二次插管成功，失败原因为患者合并冠心病，病情危急，情绪紧张所致。本组患者经过三腔两囊管压迫止血，其中33例患者紧急应用三腔两囊管压迫止血病情稳定手术后痊愈出院，4例患者经过三腔两囊管压迫联合药物治疗病情稳定后好转出院，2例患者行三腔两囊管压迫止血联合套扎手术好转出院，1例患者行三腔两囊管压迫止血，由于患者高龄合并高血压、冠心病、肝功childC级，患者死亡。

3 讨论

3.1 Seldinger技术应用优势

目前临床中食管胃底静脉曲张破裂出血快速止血法仍为留置三腔两囊管[7]。三腔两囊管在插管过程中，易打折，增加了插管难度。国内一些研究者开发了带有导丝的三腔两囊管的专利[8-9]，但此类管道价钱昂贵。本研究创新采用Seldinger技术留置三腔两囊管，增加管路硬度，可以有效避免插管过程中的打折。泥鳅导丝是全脑血管造影、血管支架植入术所用导丝，为强亲水性金属材料，导丝主体柔韧性强、头端柔软呈自然弯曲状[10]。其遇液体显现出超滑和见孔便入的性能，以及诱导和牵引功能，不仅增加了管路的硬度，更利于通过咽喉部。此方法的应用减轻了患者反复插管痛苦，避免了传统方法由于反复插三腔两囊管刺激诱发的大出血[11-12]。操作简便，耗时短，病人痛苦小，置管成功率高，为临床抢救消化道大出血患者赢得了宝贵时间。且我们所用泥鳅导丝是介入导丝，经过高压灭菌处理，采用Seldinger技术操作，为患者节约了成本。

3.2 传统方法置管缺陷

由于传统方法留置三腔两囊管无泥鳅导丝支撑，加上管子有两个气囊的特点，临床插管一次成功率很低，再加之患者为急性消化道大出血，病情危重，多处于休克状态，配合度很差，增加了难度及风险。所以插管时阻力较大，容易打折，患者恶心、呕吐、气促等不适感大大增加，增加了置管难度，更易引发呕血、吸入性肺炎、甚至窒息等并发症，延误抢救。据我们以往临床记录数据显示应用传统方法留置三腔两囊管首次置管成功率为75%。

3.3 置管经验

3.3.1 插管过程中注意要点 患者病情危重，心理护理尤为重要，患者配合不好严重影响插管成功率。必要时请家属在旁边帮助安慰患者，使其放松，消除紧张情绪，取得最大配合。留置三腔两囊管是一项高难度技术操作，风险大，对操作者技术要求高，操作人员应该选择高年资有经验的护士来完成。插管前5 min口服石蜡油20 mL，三腔两囊管石蜡油充分润滑。协助患者取侧卧位或平卧位，头部抬高15度，借助重力作用，使胃内的积血、积液存于胃大弯侧，减少患者呕血量，防止发生误吸。插管时食管气囊和胃气囊必须抽真空，并将其紧紧缠绕在胃管上。插入过程动作轻柔、稳、准，迅速，进入鼻腔有落空感时，表明两个气囊均已通过鼻腔进入咽喉部。插至咽喉部时应轻柔迅速插入，遇到有阻力或患者有恶心呕吐时暂停片刻，同时缓慢转动泥鳅导丝和三腔两囊管位置后继续插入至预定长度。插管全程密切观察患者病情。

3.3.2 插管成功后注意要点 置管成功后，轻柔旋转拔除泥鳅导丝。首先向胃气囊注入150～200 mL空气，轻轻向上牵引，然后再向食管气囊注入100～150 mL空气[13]。可以根据患者耐受程度增减充气量。三腔两囊管首次充气压迫12 h后可根据患者病情放气减压。为防止气囊和食管粘膜、胃粘膜壁粘连造成二次出血，放气前首先给患者口服石蜡油等待10 min后放食管气囊内空气。间隔30 min，再喝石蜡油后放胃气囊内空气。放气后鼻部用3 M胶布人字型固定三腔两囊管，观察有无继续出血。如果出血未止，继续先给胃气囊充气，再给食管气囊充气继续压迫止血，胃管腔内据医嘱注入止血药物。三腔两囊管不能长时间充气压迫，如果72小时后仍出血不止，及时停止压迫，可以留作胃管使用。

3.4 并发症预防

置管期间严密观察患者病情变化，预防并发症的发生。①随时评估患者意识和心理状况，做好沟通，必要时适当约束患者，防止非计划拔管的发生；②在床旁准备50 mL注射器和剪刀，防止由于气囊漏气漂移堵塞气道而窒息；③置管期间鼻腔滴入薄荷油滴鼻液，保持患者鼻腔清洁湿润以缓解不适；④口腔护理3次/d，根据医嘱由胃管腔注入止血药物；⑤每班床旁交接病人管道情况，鼻贴要无张力固定，应用3M胶带和透明贴固定，每天更换，防止鼻部压疮发生，增加患者痛苦[14]；⑥加强基础护理，预防压疮。

总之，创新性采用Seldinger技术留置三腔两囊管，增加了三腔两囊管路的硬度，有利于其通过咽喉部，减轻了传统插管困难、误吸等并发症，保障了患者安全。在抢救肝硬化门静脉高压并发食道胃底静脉曲张破裂大出血时，三腔两囊管是重要而有效的止血措施之一，其暂时止血率达70%～94%[15]。该方法提高了肝硬化门脉高压症并食管胃底静脉曲张破裂大出血患者留置三腔两囊管首次置管成功率，减轻了患者痛苦，为抢救患者赢得了宝贵时间，节约了成本，减少住院费用，提高了患者满意度，本研究40例患者无相关并发症发生，值得临床推广应用。