经阴道超声预测早期先兆流产结局的临床应用

张 琴，陈 彩（通讯作者），孙宇曦，王文娟，卢伊珣

（柳州市妇幼保健院 广西 柳州 545001）

先兆流产是一种常见的产科疾病之一，严重危害母婴身心健康。Duan 等[1]研究发现，在早孕期近20%的孕妇曾出现先兆流产的临床症状，其中35%的孕妇最终发展成不良妊娠。因此，如果能在早孕期准确预测先兆流产发展为不良妊娠的结局，就能减少大量不必要的医学治疗，为孕妇节省时间和治疗费用。目前临床评价早孕期先兆流产的超声指标主要有卵黄囊、妊娠囊、羊膜囊、黄体、绒毛膜下血肿、绒毛滋养动脉血流、子宫动脉血流等，对预测早期不良妊娠结局有一定的价值，同时存在一定的局限性。笔者现就超声指标在预测早期先兆流产结局的研究进展作一详细综述。

1 卵黄囊

卵黄囊是超声在妊娠囊内见到的第一个解剖结构，平均直径5mm。超声检查时，若在妊娠囊内的探测到卵黄囊声像，则可确定为宫内妊娠。有学者调查发现[2]卵黄囊过大、过小、缺失以及出血钙化，与发生流产风险呈正相关。金素娟[3]等研究表明卵黄囊缺失、大小和形态异常是流产的独立危险因素。梁岚[4]等研究发现卵黄囊预测先兆流产结局的灵敏度较高，但特异度较低。所以超声观察卵黄囊对妊娠结局的预测存在着一定的局限性。

2 妊娠囊

妊娠囊是超声首先观察到的妊娠标志。有学者[5]研究发现妊娠囊大小对妊娠结局的影响有统计学意义（P＜0.05），而形态是否规则不影响妊娠结局。王瑞玲[6]等研究发现早孕妊娠囊小于孕周伴卵黄囊异常者发生胚胎停育可能性大；妊娠囊小于孕周但卵黄囊正常者预后较好。因此使用妊娠囊单一因素评价标准不足以预测先兆流产妊娠结局。

3 羊膜囊

在早期妊娠时经阴道超声能很好的显示羊膜囊这一结构，如果羊膜囊易见或厚度、回声接近卵黄囊可考虑为羊膜囊异常。妊娠囊内出现正常形态羊膜结构组织可排除异位妊娠及流产征兆，因此对小腹坠痛及阴道流血病人可早期采取积极保胎治疗。易运莲[7]等通过羊膜囊大小测值及其形态特征分析，发现羊膜囊大小和形态对妊娠结局的影响十分有意义。但是使用羊膜囊单一因素评价标准预测先兆流产妊娠结局有局限性，需结合 HCG、孕酮等检验结果进行预测。

4 黄体

黄体是早期维持妊娠的一个重要因素。其超声结构表现为多样性，周边环状血流信号是其典型的表现。有学者研究[8]，妊娠黄体形成后，其卵巢内新生血管数量明显增多，血流量丰富，血管阻力降低。樊莹[9]研究表明经阴道彩色多普勒超声检测妊娠黄体血流参数有较高灵敏度。在妊娠早期诊断宫内、宫外妊娠中具有较高的鉴别价值。毕卓芳[10]研究证实通过经阴道超声准确测量妊娠黄体血流峰值流速（ED）及阻力指数（RI）等血流参数，可有效预测先兆流产妊娠结局。因此，通过对妊娠黄体血流的检测来预测先兆流产有一定的价值。笔者认为血流的测定受角度影响较大，很难得到一个精确值，因此也有局限性。

5 绒毛膜下血肿

绒毛膜下血肿是绒毛膜板与底蜕膜分离，血液积聚在两者间隙。超声表现为宫内不规则的液性暗区，血肿较大时，可透声差伴细光点回声。Bennett 等[11]对516 例绒毛膜下血肿孕妇观测发现，大血肿流产率几乎是小中血肿流产率的3 倍。徐京等[12]对486 例绒毛膜下血肿的妊娠结局进行研究证实，孕妇年龄、阴道流血发生时间、血肿面积是自然流产发生的独立相关因素。而金镇等[13]通过对70 例绒毛膜下血肿孕妇的观察，发现绒毛膜下血肿出现早晚对妊娠结局有很大的影响。笔者认为此测量指标仅适用于有隐形出血的孕妇，不适用于外出血的孕妇的评价，因此有一定的局限性。

6 绒毛滋养动脉血流

正常妊娠时是，血管外周阻力降低，胎盘血流量增加。有学者研究发现绒毛滋养动脉灌注不足与多种妊娠期不良事件密切相关[14]。李焕菊[15]等研究发现保胎成功孕妇绒毛滋养动脉血流增加可能与先兆流产期绒毛滋养动脉扩张、外周阻力降低有关。保胎失败孕妇血管阻力较高，可能是隐性的阴道流血形成绒毛膜下血肿压迫了其周围血管，导致阻力上升[16]。刘芸[17]等研究发现利用阴道3D-CPA 探测孕6 ～8 周先兆流产患者的绒毛间隙血流相关参数（ED、S/D、RI、VI、VFI），能为临床提供有一定价值的参考依据。总之，绒毛滋养动脉血流动力学指标与早期先兆流产患者预后存在相关性，可为保胎治疗提供参考依据。笔者认为这一评价指标要求精准，操作相对复杂，对仪器及操作者依赖性比较高。

7 子宫动脉血流

子宫动脉为母胎血液循环的终末分支，它是给胎儿生长发育提供营养的。相关文献报道显示，在受精卵着床后，滋养细胞开始侵蚀子宫螺旋动脉，致使其管腔扩张，血流阻力下降[18]。国外学者研究发现滋养细胞的侵入和子宫螺旋动脉的重塑是胎盘形成的重要环节[19]。病理状态下，子宫螺旋动脉不扩张或扩张不明显，母体血流通过子宫螺旋动脉时阻力增大，影响胚胎的生长和发育，最终导致胚胎停止发育。王宝金[20]等研究表明先兆流产孕妇与正常早期妊娠妇女的子宫螺旋动脉阻力值（RI）有显著差异。梅佩红[21]研究报道子宫动脉血流指数增高是早期先兆流产不良结局的独立高危影响因素。骆军英[22]等指出经阴道彩色多普勒超声在观察早孕期孕妇双侧子宫动脉的血流中，有直观、方便、无创的优越性，能很好地测量子宫螺旋动脉血流参数，实时、快捷地反映子宫螺旋动脉RI情况。笔者认为同样属于多普勒血流评价标准的有测量仪器、角度、操作者的局限性。

8 小结

二胎政策的开放以来，先兆流产的发生率也会随之逐渐升高。基于先兆流产的高发率，并可能引发一系列不良影响，目前超声评价早孕期先兆流产的超声指标主要有卵黄囊、妊娠囊、羊膜囊、黄体、绒毛膜下血肿、绒毛滋养动脉血流、子宫动脉血流等，对预测先兆流结局均有一定的价值，但也存在一些局限性。寻找有效的指标预测先兆流产结局变得越来越迫切。