超声结合临床系统分类分型对腹股沟疝术前诊断评估分类诊断的准确性研究

吕艳娇, 龙亚新, 朱 梅（通讯作者）

（1 云南省第一人民医院普外一科 云南 昆明 650200)

(2 昆明医科大学第一附属医院超声科 云南 昆明 650021）

腹股沟疝是普通外科比较常见的疾病，临床医生最常用体格检查来对其进行诊断和粗略分型。彩色多普勒超声作为一种无创并可以快速在门诊作出诊断的影像学辅助检查方法，已经被证明在腹股沟疝的术前分类和鉴别诊断中具有很好的临床实用价值。本研究回顾性的总结了我院过去一年来应用彩色多普勒超声扫描腹股沟疝的特征性图像，测量疝环大小、疝囊突出程度，结合Rutkow 分型和国内疝学组分型，得到相对准确的腹股沟疝的分类和分型，探讨此方法在术前对腹股沟疝评估的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2019 年1 月—2020 年1 月在我科收治的356 例腹股沟疝患者为研究对象，男305 例，女51 例，年龄22～85岁，平均56.1岁，356例患者中单侧疝323例，双侧疝45 例，复合疝11 例，总共424 侧腹股沟疝。全部患者均于门诊进行体格检查之后，初步考虑为腹股沟疝可能，术前行超声检查评估后，排除复发疝12 侧、非腹股沟疝6 侧，其余406 侧超声诊断为腹股沟疝并进一步分型，后行无张力腹股沟疝修补术。

1.2 仪器配备

美国GE LOGIQ P5 型彩色多普勒超声诊断仪，频率10.0～12.0MHz高频线阵探头、频率2.0～6.OMHz扇扫探头。

1.3 检查方法

超声检查体位要求：（1）取仰卧位，静息状态下扫查双侧腹股沟区，检查时做乏氏动作（Vasalva response）；（2）取站立位，分别于静息及乏氏动作状态下扫查，记录测量数据。扫查范围包括双侧腹股沟区（健侧和患侧）。每侧腹股沟区扫查内容：内环口、直疝三角、股管、腹股沟管后壁缺损程度，显示要点：精索、子宫圆韧带、腹壁下动脉。

1.4 腹股沟疝病变分类和分型依据和结果评估

腹股沟疝根据疝囊突出的解剖部位不同，可分类为：直疝、斜疝、股疝和马鞍疝。检查时根据疝环口与腹壁下动脉、精索和子宫圆韧带之间的关系进行分类，疝环口位于直疝三角为直疝，疝环口位于腹壁下动脉外侧为斜疝，疝环口位于股管为股疝，腹壁下动脉两侧均有腹腔内容物疝出为马鞍疝；根据指南和文献[1-3]腹股沟疝的分型标准，指南上推荐有以下几个分型：EHS 分型、Rutkow 分型及国内疝学组分型等。本研究根据疝环口直径，把腹股沟疝在分类的基础上分成I、II、III、IV、V、VI 型，同时评估腹股沟管后壁完整度和疝囊远端突出程度。测量数据用于分型诊断：疝环口横切面直径，诊断斜疝（I、II、III 型疝环口直径测值分别为＜1.5cm、1.5 ～3.0cm、＞3cm）；直疝（IV、V 型，疝环口直径分别为＞3cm、＜3cm），马鞍疝（VI型，直疝合并斜疝），股疝（VII 型，从股环疝出）。

1.5 统计学方法

使用SPSS17.0 统计软件，计数资料以率表示，采用χ2检验比较率的差异，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声与手术结果

356 例患者，共计424 侧腹股沟区经过超声评估，排除复发疝12 侧、非腹股沟疝6 侧，术后确定分类及分型腹股沟疝406 侧。金标准为术中所见及分型。结果：总符合率96.55%。

2.2 斜疝结果

术后诊断结果斜疝共275 侧，I 型26 侧，II 型94 侧，III 型155（超声术前诊断分型：I 型敏感度100%，特异性100%，诊断准确性100%。II 型敏感性98.94%，特异性98.39%，诊断准确性94.9%，其中有1 侧为精索脂肪瘤伴II 斜疝误诊为III 型斜疝，原因是患者肥胖致局部脂肪厚，精索脂肪瘤超声显像欠清晰，导致遗漏脂肪瘤存在并高估了疝环口的测值。III 型敏感性96.77%，特异性97.7%，诊断准确性95.5%。其中5 侧被误诊II 斜疝，原因是患者乏氏动作不充分，疝环口未充分展开，导致低估了疝环口大小。

2.3 直疝、股疝及马鞍疝结果

直疝共101 侧。IV 型直疝41 侧，敏感性87.8%，特异性99.3%，诊断准确性94.7%，其中5 侧误诊为III 型斜疝，是因为疝环太大，致疝环周围解剖结构如腹壁下动脉、精索走行部分被疝内容物遮挡，无法精准的识别；V 型直疝60 侧，敏感性100%，特异性100%，诊断准确性100%。VI 型股疝11 侧，敏感性100%，特异性100%，诊断准确性100%。VII 型马鞍疝19 侧，敏感性100%，特异性84.21%，诊断准确性为100%。其中2 侧马鞍疝误诊为IV型直疝，主要的原因是合并较小斜疝时，若直疝疝环较大，且后壁组织均缺损明显，周围组织薄弱，腹股沟管内较小的斜疝被推到腹股沟管内偏后的位置导致出现误判。1 侧马鞍疝误诊为III 型斜疝，是由于较小的直疝在站立位被外侧较大斜疝推挤至内后方，导致误判。

3 讨论

根据统一的腹股沟疝分类分型标准，不同类型腹股沟疝具有其特征性的解剖结构，检查时根据腹壁下动脉和精索或子宫圆韧带与疝环口的解剖关系，对直疝和斜疝进行区别[4]。腹股沟直疝经由海氏三角疝出，超声显示疝囊颈部起始于腹壁下动脉的外侧，伴行精索走行。股疝从股管疝岀，疝囊起始位于股静脉内侧、腹股沟韧带下方。腹股沟管的后壁主要由腹横筋膜构成，其内侧由联合肌腱加强，当腹股沟疝形成时，后壁及疝环周围的此筋膜变薄弱或甚至出现缺损，超声扫查就可观察到腹横筋膜及联合肌腱明显变薄或不同程度的缺损。分型较小的疝或隐匿疝，可观察到联合肌腱与疝环周围筋膜无明显缺损，与腹直肌衔接仍然存在，只是局部相对变薄；分型较大的疝或复合疝可观察到局部筋膜回声明显变薄或甚至缺失。对腹股沟疝进行分型，目的是对腹股沟疝的大小和疝出的程度进行评估，以利于手术方式的选择。从循证医学角度来说，疝手术方式不存在适用于所有类型疝的黄金修补术式，应根据具体分型和分类以及医生所掌握的手术方式加以选择[5]。

本研究应用超声技术进行术前评估，方便大型疝和腹壁外科屮心开展，术前即可判断疝情及局部缺损的严重程度，根据超声评估分型选择个体化手术方式。优点：①方便快捷无辐射，为无创、非侵入性检查；②超声检查时患者采用不同体位并做屏气动作使腹腔内压力增加，此法有助于腹股沟疝的检出。对于较小的疝甚至隐匿性疝，Valsalva 动作时可动态观察，更易得到确定诊断；③疝囊颈部测量，不同压力状态下，疝囊颈部直径会发生变化，当患者立位检查Valsalva 动作，腹腔内压力增加，疝囊颈部处于相对紧张状态，局部腹膜完全伸展，此时测量疝环口，观察腹股沟疝后壁薄弱程度，精准分型；④卧位检查普通疝可顺利回复至腹腔，而精索脂肪瘤或复发疝可能会回复不畅，卧位Valsalva 动作上述突出也可突出幅度减低，所以需结合卧位和站立位检查。通过超声评估，术前即可与患者沟通选择手术方式，发现隐匿疝、查体易被遗漏的合并疝或股疝，告知患者后选择手术方案可规避部分医疗风险。本研究结论超声诊断的敏感性96.55%，特异性95.63%，总符合率96.55%，有较好的临床应用价值。

综上所述，超声结合临床系统分类和分型对腹股沟疝进行术前评估，根据解剖位置和测量判断疝情，诊断率高、实操性强且简便易行，此评估方法对临床术前的手术方案制定有较高的应用价值。