溃结灵口服、青蒲方保留灌肠联合美沙拉秦缓释颗粒治疗溃疡性结肠炎临床观察※

陆喜荣 徐进康 陶鸣浩 杨 炜 胡 芸

(南京中医药大学附属昆山市中医医院脾胃肝胆科，江苏 昆山 215300)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)是一种累及直结肠黏膜和黏膜下层的特发性炎症，主要临床表现为中下腹部胀痛，解赤白脓血便，往往伴有肛门烧灼感及里急后重感[1]。目前，现代医学对UC的疗效不甚理想[2]，且UC病情容易反复，需要长期服药，增加了患者的痛苦。中医药对UC的治疗积累了丰富的经验，治病求本，标本兼治。江苏省名中医徐进康教授认为，UC活动期病机以肠道湿热为标，脾胃虚弱为本。2017-01—2019-05，我们采用溃结灵口服、青蒲方保留灌肠联合美沙拉秦缓释颗粒治疗UC患者40例，并与美沙拉秦缓释颗粒治疗40例患者对照，观察对白细胞介素6(IL-6)的表达及其基因甲基化的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部80例均为我院脾胃肝胆科门诊UC患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组40例，男22例，女18例；年龄22～69岁，平均(39.17±7.81)岁；病程2～26个月，平均(9.17±3.52)个月。对照组40例，男21例，女19例；年龄20～67岁，平均(38.95±6.42)岁；病程2～24个月，平均(8.97±3.84)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年，广州)》[3]诊断标准，并结合患者临床表现、肠镜检查及肠黏膜组织学检查确诊。

1.2.2 中医辨证标准 参照《溃疡性结肠炎中西医结合诊疗指南(草案)》[4]，辨证为大肠湿热、脾气虚弱证，主要表现：腹泻，黏液脓血便，腹痛，腹胀，里急后重，肛门灼痛，纳差食少，肢体倦怠。舌质红，边有齿痕，苔薄黄或黄腻，脉滑数或脉沉细。

1.2.3 纳入标准 符合UC西医诊断标准及中医辨证标准；入选年龄18～70岁；UC分期为活动期，严重程度为轻、中度[3]；本研究经我院医学伦理委员会审批通过；患者知情同意，均签署知情同意书。

1.2.4 排除标准 病情程度为重度；发生并发症如肠道局部狭窄、肠道梗阻、肠穿孔、中毒性结肠扩张；妊娠期、哺乳期妇女；合并心、肝、肺、肾等影响其生存的严重疾病。

1.2.5 剔除标准 患者自行要求退出本研究或者失访；患者不能按时服用药物或按时检查；在研究观察期间，患者出现其他危重疾病，不能完成本研究。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予美沙拉秦缓释颗粒(上海爱的发制药有限公司，国药准字H20143164)1.0 g，每日4次口服，4周为1个疗程。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上予溃结灵口服联合青蒲方保留灌肠。①溃结灵药物组成：白头翁30 g，马齿苋15 g，黄连6 g，黄芩10 g，白术15 g，槟榔15 g，枳壳10 g，木香10 g，白芍20 g，陈皮10 g，厚朴10 g，白扁豆30 g，建曲10 g，薏苡仁30 g，冬瓜子10 g，升麻3 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服。②青蒲方药物组成：青黛3 g，蒲公英30 g，白头翁30 g，马齿苋30 g，赤芍30 g，黄柏炭10 g，黄连10 g。日1剂，浓煎取汁100 mL，冷却至37 ℃左右，晚餐后30 min行保留灌肠，灌肠时患者臀高头低位，灌肠过程中取旋转体位：右侧卧位—俯卧位—左侧卧位，每种体位时间为10 min，30 min灌肠完毕取侧卧位、俯卧位、仰卧位，每15 min变换1次体位，保持1 h以上，以后取自由体位。

1.3.3 疗程 2组均4周为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 症状评分 2组治疗前后均参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[6]对主要症状进行评分，腹泻、脓血便、腹痛、腹胀症状由轻到重，分别记2、4、6分，无症状记0分，肛门灼热、里急后重根据有、无，分别记1、0分。

1.4.2 C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)及粪钙卫蛋白检测 2组治疗前后均清晨空腹取静脉血，采用电化学发光法检测CRP、ESR，试剂盒购自上海澳普生物医药有限公司。取早晨粪便20 g行粪钙卫蛋白检测，采用酶联免疫吸附法，试剂盒购自瑞士Buhlmann公司。

1.4.3 肠黏膜组织及血清IL-6检测 治疗前后查肠镜，取病变肠黏膜组织2块，回盲部、乙状结肠、直肠黏膜组织各2块，采用免疫组化法检测肠黏膜组织IL-6表达，试剂盒购自上海澳普生物医药有限公司。血清IL-6水平采用酶联免疫吸附法，试剂盒购自上海澳普生物医药有限公司。

1.4.4 IL-6基因启动子区CpG位点甲基化检测 加入蛋白酶K消化肠黏膜组织碎块，沉淀DNA后使用酶标仪测定DNA样本浓度。用亚硫酸氢盐修饰DNA样本，使未甲基化的胞嘧啶(C)全部转化为尿嘧啶(U)，使用甲基化特异性聚合酶链式反应(MSP)引物进行聚合酶链式反应(PCR)扩增(引物序列见表1)，将PCR产物与缓冲液混匀后加入琼脂糖凝胶中，电泳成像并保存。

表1 MSP检测IL-6启动子区CpG位点甲基化引物序列

1.5 疗效标准 完全缓解：症状消失，肠镜检查见结肠黏膜大致正常；有效：症状基本消失，肠镜检查见黏膜轻度炎症或假息肉形成；无效：症状、肠镜和病理检查结果均无改善[5]。

2 结 果

2.1 2组治疗前后症状评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后症状评分比较 分，

由表2可见，治疗后治疗组各项症状评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，对照组腹泻、脓血便、腹胀、肛门灼热及里急后重评分均降低(P<0.05)，且治疗后治疗组腹泻、脓血便、腹痛、里急后重评分均低于对照组(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后CRP、ESR及粪钙卫蛋白比较 见表3。

表3 2组治疗前后CRP、ESR及粪钙卫蛋白比较

由表3可见，治疗后2组CRP、ESR及粪钙卫蛋白均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后肠黏膜组织及血清IL-6表达比较 见表4。

表4 2组治疗前后肠黏膜组织及血清IL-6表达比较

由表4可见，治疗后2组肠黏膜组织及血清IL-6表达均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗后治疗组均低于对照组(P<0.05)。

2.4 2组疗效比较 见表5。

表5 2组疗效比较 例

由表5可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.5 2组治疗前后肠黏膜组织IL-6基因启动子区CpG位点甲基化结果比较 见表6。

表6 2组治疗前后肠黏膜组织IL-6基因启动子区CpG位点甲基化结果比较 个

由表6可见，治疗后2组肠黏膜组织IL-6启动子区CpG位点甲基化水平均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗后治疗组甲基化水平高于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

近年来，随着人们饮食结构的改变，UC发病率逐年上升，严重困扰患者的生活，且部分存在癌变的可能，给患者造成较大的心理负担[7-8]。目前，西医治疗UC主要以口服5-氨基水杨酸(如美沙拉秦)、免疫抑制剂、糖皮质激素和生物制剂为主，但需要长期服用，极易出现耐药及较多副作用，停药容易复发，给患者造成了严重的思想及经济负担。中医药可以标本兼治，发挥整体优势，在治疗UC方面疗效较显著[9-10]。

UC属中医学“久痢”范畴。徐进康教授认为，UC活动期的病机为患者感受湿热外邪，或嗜食肥甘厚味及不洁食物，湿热疫毒内侵人体，滞于脾胃，积于肠腑，使气血滞留，肠道不能正常传导，大肠脉络受损，肉腐化脓，故出现黏液脓血便；湿热疫毒之邪使肠腑气机阻滞，肠道不能正常传送糟粕，不通则痛，不通则胀，故出现腹痛、腹胀；湿热下注于肛门，肛门滞而不通，则出现肛门灼热、里急后重感。患者长期腹泻，黏液血便，病势迁延不愈，导致中焦脾胃受损，水谷精微运化失司，出现脾胃虚弱，正虚邪恋，清浊不分，传导运化失调，则加重腹泻、黏液血便、里急后重之感，使病情更加迁延难愈，周而往复，虚则更虚，实则更实。故徐教授认为，UC活动期病机以肠道湿热为标，脾胃虚弱为本，故拟经验方溃结灵治疗，方中白头翁、马齿苋清热解毒，凉血止血止痢；黄连、黄芩清热燥湿，清除湿热疫毒之邪；木香、厚朴、槟榔、枳壳行气除滞；升麻提升中气，调气则后重自除，缓解里急后重感；行血则便脓自愈，白芍养阴活血，减少脓血便；白术、陈皮、建曲、白扁豆、薏苡仁、冬瓜子健脾益气化湿，以治病求本，使患者脾胃功能恢复，运化得健。诸药合用，共奏清热化湿、健脾益气之功效。现代药理研究显示，白头翁提取物可以抑制中性粒细胞弹性蛋白酶的释放，从而抑制UC患者炎症介质级联反应，达到黏膜愈合的疗效[11]；马齿苋提取物马齿苋生物碱具有明显的抗炎作用，可减轻UC患者肠道黏膜的损害[12]；白术可以修复肠黏膜受损的细胞，减轻结肠黏膜损伤，减少上皮细胞凋亡，促进肠黏膜细胞的再生[13]。

中药保留灌肠亦是治疗UC的一种有效手段[14]。肠镜显示，大部分UC患者结直肠黏膜充血、水肿、糜烂甚，结合中医理论分析，肠镜病变处当属于湿热之象，故使用清热化湿之青蒲方保留灌肠。方中青黛、蒲公英、白头翁清热解毒泻火；马齿苋清热凉血化湿；黄连燥湿清热；赤芍活血化瘀；黄柏炭除清热外，还能收涩止血。诸药直接作用于肠道黏膜溃疡、糜烂面，清热解毒之效更加明显。现代药理研究表明，青黛可以降低UC患者的炎症因子水平，从而减轻对肠黏膜的损伤，促进肠黏膜修复[15]。采用旋转体位进行灌肠治疗，可以促进灌肠液与肠道黏膜面充分接触，防止部分肠道黏膜得不到药物治疗。

本研究结果显示，溃结灵口服联合青蒲方保留灌肠治疗UC效果明显，总有效率92.5%，优于对照组(P<0.05)，在缓解各症状方面均比治疗前有明显好转，缓解腹泻、脓血便、腹痛、里急后重优于对照组(P<0.05)。溃结灵方中健脾益气药物治病求本，使患者脾胃功能恢复，运化得健，故可减少腹泻，且疗效持久。清热药可以快速清热化湿，去除病因，同时加用白芍、赤芍活血行气，行血则便脓自愈，通过清热行血可迅速减少脓血便，缓解腹痛，促进疾病的恢复。西医治疗里急后重效果不明显，选用木香、枳壳、升麻调气则后重自除，症状迎刃而解。

血清CRP、ESR可以反映UC患者肠道的炎症情况。粪便钙卫蛋白是一种肠道炎症细胞活化的标志，可以明确肠道是否有炎症[16]。本研究结果显示，治疗后2组CRP、ESR及粪钙卫蛋白均降低(P<0.05)，且治疗后治疗组低于对照组(P<0.05)。说明溃结灵口服联合青蒲方保留灌肠可以较好地改善UC肠道炎症。

IL-6是UC发病中重要的炎症因子，在病情的发展与预后评估中起到重要作用。有研究证实，UC患者血液中IL-6的表达高于健康人，并且与结肠黏膜坏死程度有显著相关性[17]。另有研究表明，UC小鼠的肠黏膜IL-6表达高于正常小鼠[18]。同时DNA甲基化在UC患者的发病机制中起十分重要的作用。本研究显示，UC患者IL-6基因启动子区的甲基化水平较健康人显著降低，血清和肠黏膜IL-6水平升高[19]，说明IL-6基因启动子区的甲基化水平降低促进IL-6的高表达，最终影响UC的进展。本研究结果显示，治疗组肠黏膜组织中IL-6甲基化水平提高，肠黏膜组织及血清IL-6表达降低，与对照组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，溃结灵口服、青蒲方保留灌肠联合美沙拉秦缓释颗粒治疗UC有效率高，能够较快较好地减轻各临床症状，控制肠道炎症，值得临床推广。提高肠道黏膜组织IL-6甲基化水平，降低肠黏膜及血清IL-6表达为其治疗UC的作用机制之一。在下一步的研究中，进一步挖掘中医药的治疗优势，明确溃结灵口服联合青蒲方保留灌肠对重度UC是否也有一定的治疗作用。