C臂X光机引导下针刀治疗腰椎关节突关节源性慢性腰痛疗效观察※

李洪涛 王世轩 赵双利

(辽宁中医药大学附属第二医院骨一科,辽宁 沈阳 110034)

腰痛是临床上高发且常见的多因素疾病，调查显示，约60%～80%的成年人都会经历不同程度的腰痛[1]。腰痛的致病因素多种多样，大多由腰椎间盘退变、腰椎关节突关节退变、肌肉筋膜炎症或椎管狭窄等疾病引起[2]。其中，因关节突关节退变而引起的急、慢性腰痛患者占比达15%～52%，尤其在老年人群中，严重的腰椎关节突关节退变更易引起腰痛[3]。近年来，随着我国人口老龄化进程的加速，腰椎关节突关节源性腰痛发病率呈逐年上升趋势。目前，关节源性腰痛的治疗方法较多，大多采取保守治疗，如热敷、超短波等局部理疗，能改善血液循环，缓解疼痛，口服非甾体类抗炎药抗炎镇痛。保守治疗方法作用有限，虽可暂时缓解腰部疼痛，其长期疗效欠佳。2018-06—2019-09，我们采用C臂X光机引导下针刀治疗腰椎关节突关节源性慢性腰痛患者36例，并与理疗联合洛索洛芬钠胶囊治疗28例对照，观察对腰部疼痛及腰椎功能的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部64例均为我院骨一科腰椎关节突关节源性慢性腰痛住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组36例，男13例，女23例；年龄41～81岁，平均(58.53±10.53)岁；病程4～12个月，平均(7.78±3.76)个月。对照组28例，男10例，女18例；年龄42～78岁，平均(61.43±11.52)岁；病程4～10个月，平均(7.21±2.11)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 ①慢性腰痛，病程>3个月；②临床主要表现为机械性腰痛，可伴有臀部及下肢牵涉痛；③腰椎CT检查显示：腰椎关节突关节增生、内聚、边缘骨质增生、关节真空征、关节囊或周围组织钙化影；④采用0.5%利多卡因注射液行诊断性脊神经背内侧支封闭术，腰痛缓解率均达80%以上[4]。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断标准；患者同意治疗方案，并自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 ①急性腰痛患者，病程<3个月；②因感染、肿瘤、腰椎骨折等原因引起的特异性腰痛；③外科及妇科疾病所致慢性腰痛；④腰椎间盘突出及侧隐窝狭窄导致，有神经根及马尾神经损伤症状及体征患者；⑤精神心理疾病及患有严重内科疾病而不能配合治疗者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予C臂X光机引导下针刀治疗。所有患者均于骨科手术室进行操作。患者俯卧位于脊柱手术架上，腹部悬空，Siremobil Compact L型C臂X光机(德国西门子公司)透视腰椎正位X线片。以腰椎(L)2～骶椎(S)1上关节突与横突交点处为靶点，并用记号笔标记。常规消毒，铺无菌洞巾。以其体表投影的皮肤标记点为进针点，用0.5%利多卡因注射液行局部浸润麻醉，直至腰椎横突骨面。再以麻醉穿刺点为进针刀点，选用1.0 mm×80 mm针刀，垂直刺入皮肤、皮下、深筋膜，至横突骨面，再次C臂X光机透视腰椎正位片，逐一调整针刀至靶点位置上，即上关节突与横突交界处。滑摆针刀尖端呈“米”字形剥离，操作中应注意每次剥离务必使针刀尖端位于横突骨面上，如有落空感，需再次C臂X光机透视，避免损伤腹腔脏器及血管。一般切割4刀后即完成一个靶点的操作。全部靶点均剥离完成后，拔除针刀，纱布按压止血1～2 min，予无菌输液贴覆盖针眼。返回病房后嘱其平卧2 h后，方可正常活动。24 h内针刀手术部位禁止沾水。针刀操作每周1次，3次为1个疗程，治疗1个疗程。

1.3.2 对照组 予洛索洛芬钠胶囊(山东齐都药业有限公司，国药准字H20070041)60 mg，每日3次口服，共3 d。腰部采用DL-C-M型超短波治疗仪(汕头市医用设备厂有限公司)进行超短波治疗：将2枚电极片分别放置于腰部痛点及与之对应的腹部，采用连续波形，每次治疗10 min。超短波治疗结束后，采用YKL-E型电脑中频治疗仪(北京益康来科技有限公司)进行中频电刺激治疗：将2枚电极片置于腰部痛点两侧竖脊肌上，采用连续脉冲波，每次治疗20 min。超短波及中频治疗均每日2次，14 d为1个疗程，治疗1个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 腰部疼痛评价 2组治疗前后及治疗后3、6个月采用视觉模拟评分法(VAS)[5]评价疼痛程度，评分范围0～10分，评分越高表示疼痛越严重。

1.4.2 腰椎功能评价 2组治疗前后及治疗后3、6个月采用腰椎Oswestry功能障碍指数(ODI)[6]评价腰椎功能。ODI量表中主要包括疼痛程度、个人生活自理、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社会活动及旅行，共10项，每项有6个备选答案，分值0～5分。将10个项目的选择答案相应得分累加/50×100%的数值即为ODI。范围在0～100分，得分越高，则功能障碍越严重。

1.4.3 安全性观察 观察2组生命体征，记录有无术后并发症的发生。

2 结 果

2.1 2组治疗前后及治疗后3、6个月疼痛VAS比较 见表1。

表1 2组治疗前后及治疗后3、6个月疼痛VAS比较 分，

由表1可见，2组治疗后及治疗后3、6个月疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后及治疗后3、6个月疼痛VAS均低于对照组同期(P<0.05)。

2.2 2组治疗前后及治疗后3、6个月ODI评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后及治疗后3、6个月ODI评分比较 分，

由表2可见，2组治疗后及治疗后3、6个月ODI评分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且治疗组治疗后及治疗后3、6个月ODI评分均低于对照组同期(P<0.05)。

2.3 2组安全性评价 2组在治疗期间生命体征平稳，治疗组患者均无感染、出血、皮下血肿等并发症的发生。

3 讨 论

腰椎关节突关节又称腰椎小关节，是由关节腔、关节囊、滑膜及透明的关节软骨组成的滑膜关节，其关节囊内含有大量的痛觉神经纤维。由于外伤、椎间盘退行性改变、椎间高度丢失等原因，可导致腰椎关节突关节载荷增加，继发关节的退行性改变、关节软骨变薄，诱发关节滑膜炎、关节间隙狭窄、骨质增生等，引起腰椎关节突关节的炎症性病变。当腰椎小关节发生炎性反应时，会产生大量炎症介质，其中以促炎细胞因子及软骨降解酶明显增加为主，同时抗炎细胞因子及软骨降解酶抑制因子也同步增加[7]，这些炎症因子在腰痛的发生过程中发挥了重要的作用。

腰椎脊神经后内侧支是腰椎小关节唯一的感觉支配神经，位于副韧带下，在上关节突与横突根部形成的骨性沟内穿行，走行的位置相对来说比较固定，后内支到达腰椎小关节处后，发出小分支进入小关节内，每个关节突关节至少接受同一节段和上一节段2个节段的脊神经后内侧支的支配[8]，所以诊断性神经阻滞是目前确定腰痛来源及确诊的关键[4，9]。应用非甾体类抗炎药是临床上治疗慢性腰痛的常用方法之一，但长期服用存在较多不良反应，且疼痛缓解程度有限。

腰椎关节突关节源性腰痛属中医学“腰痛”“痹证”范畴。“痹者，闭也”。痹证是因邪气闭塞经络，阻滞气血运行，闭塞不通而引起疼痛。针刀疗法是在古九针的基础上，结合现代医学解剖和生理病理学知识发展并改进而成[10]，是一种将中医针刺治疗与西医松解手术治疗融为一体的闭合性手术方法，兼具中医特色与西医长处[11-12]，在临床中具有“简、便、验、廉”的优点。

本研究治疗组在行针刀治疗时，根据术前查体及诊断性封闭结果，选择至少8个靶点进行松解。在针刀松解、剥离过程中，脊神经后内侧支受到针刀刺激，机体会产生应激反应，经神经纤维的传导，激发下丘脑—垂体—肾上腺轴的调节，由神经、体液、免疫3个方面共同作用，抑制或减少化学性致痛因子的释放。同时，由于针刀刺激可加速局部血液循环，促进致痛因子的代谢，加速神经水肿的减轻及局部无菌炎症的消退，从而减轻疼痛刺激，缓解症状[13]。动物实验表明，通过针刀松解、刺激周围神经能促进中枢各区域中镇痛物质的表达，起到内源性中枢镇痛的作用[14]。临床研究显示，针刀治疗可降低血清环氧化酶(COX-2)水平,表明其镇痛作用机制与下调血清COX-2水平相关[15]。另外，腰椎关节突关节源性慢性腰痛患者因肌肉、筋膜长时间牵拉而产生的无菌性炎症，会引起局部粘连、瘢痕及挛缩，影响关节的运动功能，而通过针刀松解粘连、刮除瘢痕组织，具有恢复软组织动态平衡的作用，从而起到改善患者腰椎功能的作用[16]。

针刀治疗腰椎关节突关节源性腰痛的机制主要为通过毁损、切断脊神经背内侧支，将疼痛上传的神经通路彻底切断，获得长期的疼痛缓解。但传统针刀疗法操作过程中，即使经验丰富的医师也很难精准地到达脊神经背内侧支通行之“靶点”，且在针刀“盲穿”的过程中风险较高，过深可损伤腹腔脏器及重要血管，带来副损伤。本研究中，我们在C臂X光机定位引导下操作，其优势是操作定位明确，准确性高，避免了对神经、血管的副损伤，做到“精准化”针刀。且由于其为非手术治疗，患者接受程度较高，依从性良好。

本研究结果显示，2组治疗后及治疗后3、6个月疼痛VAS及ODI评分均较本组治疗前明显降低(P<0.05)，且治疗后及治疗后3、6个月治疗组疼痛VAS及ODI评分均低于对照组同期(P<0.05)。提示C臂X光机引导下针刀治疗腰椎关节突关节源性慢性腰痛能明显改善腰痛症状，提高患者生活质量。

综上所述，在C臂X光机引导下行针刀松解术治疗腰椎关节突关节源性慢性腰痛疗效肯定，且具有操作简便易行、创伤小、无并发症等优点，值得临床推广运用。