止痢敛疮法灌肠治疗大肠湿热型溃疡性结肠炎临床观察及其作用机制研究※

王庆娜 杨振斌 方晓华 邱 伟 徐致君 夏文娟 刘 乐 杨 超

(江苏省扬州市中医院脾胃病科，江苏 扬州 225002)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种以结直肠黏膜及黏膜下层炎症为特征的肠道疾病，临床主要表现为腹痛、脓血便及腹泻[1]。UC的发病原因尚未完全阐明，一般认为其发病与遗传、免疫、环境、饮食习惯、地域、儿童早期暴露以及肠道菌群等因素有关系[2]。UC的西医临床治疗主要以氨基水杨酸类制剂、肾上腺皮质激素、免疫调节剂等为主，但多因副作用较大，疗效难以长期维持，患者依从性差。2017-07—2019-06，我们采用止痢敛疮法灌肠治疗大肠湿热型UC 40例，并与美沙拉秦肠溶片治疗40例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部80例均为我院脾胃病科收治大肠湿热型UC住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组40例，男20例，女20例；年龄22～72岁，平均(50.13±12.87)岁；病程0.5～6.0年，平均(2.69±1.54)年。对照组40例，男23例，女17例；年龄27～75岁，平均(51.53±11.36)岁；病程0.6～4.5年，平均(2.36±1.43)年。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《中国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》中溃疡性结肠炎的诊断标准[3]。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]与《溃疡性结肠炎中医诊疗共识意见(2009)》[5]中溃疡性结肠炎的辨证标准。主症：腹痛，腹泻，便下黏液脓血；次症：肛门灼热，里急后重，身热小便短赤，口干口苦口臭，脉滑数。主症必备，次症2项以上即可诊断大肠湿热证。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；年龄18～75岁，病情为轻、中度的初发型或慢性复发型患者；病变部位为左半结肠者；患者知情同意并自愿参加本研究，签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 合并有肠道肿瘤、肠道结核、肠梗阻、肠穿孔者；合并有肛周感染性疾病者；严重心、肝、肾功能异常者；有药物过敏史者；妊娠或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予美沙拉秦肠溶片(恒诚制药集团淮南有限公司，国药准字H20020211)1.0 g，每日4次口服，连用4周后改为1.0 g，每日3次口服，再服用4周。

1.3.2 治疗组 予止痢敛疮法灌肠治疗。药物组成：生地榆30 g，马齿苋30 g，白头翁30 g，黄柏30 g，薏苡仁30 g，秦皮30 g，仙鹤草30 g，白及粉5 g。日1剂，水煎浓缩取汁200 mL，待药液冷却至37 ℃，患者取侧卧位，采用一次性灌肠包进行直肠内灌肠给药，保留15 min，每日1次，连续治疗4周后改为隔日1次，再治疗4周。

1.3.3 疗程 2组均治疗8周后统计疗效。

1.4 观察指标及方法 ①观察2组临床症状变化情况并评价疗效。②比较2组治疗前后中医症状评分变化情况。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[4]中相关内容制订评分标准，对主症腹痛、脓血便、腹泻按无、轻度、中度、重度分别评为0、3、6、9分，对次症肛门灼热、里急后重、身热小便短赤、口干口苦口臭按照有、无分别评为1、0分。③2组治疗前后均进行电子结肠镜检查，观察患者病变黏膜的结肠镜下表现及组织病理表现，比较患者病情变化情况，包括Sourtherland疾病活动指数(DAI)评分[3]、结肠镜表现评分及组织病理评分。其中DAI是对患者腹泻、便血、内镜下黏膜表现及医师病情评估4个方面进行综合评估，每项根据轻重程度分别记0、1、2、3分，评分越高说明病情活动越明显；结肠镜表现评分是根据结肠镜下观察病变黏膜的轻重程度[3]，按照正常黏膜、轻度病变、中度病变、重度病变分别记0、3、6、9分；组织病理评分是根据病变黏膜固有层中性粒细胞浸润情况进行评估[3]，按照无、少量、中量、大量分别记0、3、6、9分。④2组治疗前后均通过电子结肠镜取适量病变黏膜组织，检测Notch1、Jagged1、核转录因子κB(NF-κB)及Toll样受体4(TLR4)mRNA和蛋白的相对表达量，mRNA表达采用实时荧光定量聚合酶链反应进行检测，逆转录试剂由宝生物工程(大连)有限公司提供，扩增引物由生工生物工程(上海)股份有限公司合成；蛋白表达采用免疫印迹法进行检测，相关试剂盒由上海碧云天生物技术有限公司提供。⑤比较2组治疗期间不良反应的发生情况。

1.5 疗效标准 临床治愈：中医临床症状、体征基本消失，中医证候评分减少≥90%；显效：中医临床症状、体征明显改善，中医证候评分减少≥70%；有效：中医临床症状、体征均有好转，中医证候评分减少≥30%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚至加重，中医证候评分减少不足30%[4]。

2 结 果

2.1 2组疗效比较 见表1。

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗前后中医症状评分变化情况比较 见表2。

表2 2组治疗前后中医症状评分变化情况比较 分，

由表2可见，2组治疗后腹痛、脓血便、腹泻、里急后重、肛门灼热、身热小便短赤及口干口苦口臭评分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均降低。治疗组治疗后腹痛、脓血便、腹泻、里急后重及口干口苦口臭评分与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，肛门灼热及身热小便短赤与对照组治疗后比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组治疗前后DAI评分、结肠镜表现评分及组织病理评分变化情况比较 见表3。

表3 2组治疗前后DAI评分、结肠镜表现评分及组织病理评分变化情况比较 分，

由表3可见，2组治疗后DAI评分、结肠镜表现评分及组织病理评分与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均降低。治疗组治疗后DAI评分、结肠镜表现评分及组织病理评分与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组各项评分均低于对照组。

2.4 2组治疗前后病变结肠组织中Notch1、Jagged1、NF-κB及TLR4 mRNA表达水平比较 见表4。

表4 2组治疗前后病变结肠组织中Notch1、Jagged1、NF-κB及TLR4 mRNA表达水平比较

由表4可见，2组治疗后Notch1、Jagged1、NF-κB及TLR4 mRNA表达水平与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均降低。治疗组治疗后Notch1、Jagged1、NF-κB及TLR4 mRNA表达水平与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组各指标mRNA表达水平均低于对照组。

2.5 2组治疗前后病变结肠组织中Notch1、Jagged1、NF-κB及TLR4蛋白表达水平比较 见表5。

表5 2组治疗前后病变结肠组织中Notch1、Jagged1、NF-κB及TLR4蛋白表达水平比较

由表5可见，2组治疗后Notch1、Jagged1、NF-κB及TLR4蛋白表达水平与本组治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)，均降低。治疗组治疗后Notch1、Jagged1、NF-κB及TLR4蛋白表达水平与对照组治疗后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组各指标蛋白表达水平均低于对照组。

2.6 2组不良反应发生情况比较 治疗组40例，出现心悸1例，不良反应发生率2.5%；对照组40例，出现心悸2例，恶心1例，胃痛1例，不良反应发生率10.0%。治疗组不良反应发生率低于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

UC是由遗传基因易感性因素、环境因素、免疫功能紊乱、心理因素等多因素参与的肠道炎症性疾病[6]。随着现代人生活、饮食及环境等的变化，世界范围内UC的发病率逐年升高，我国UC的发病也呈现上升趋势，且其易反复发作，严重影响患者生活质量，并随着病程的延长，出现癌变的几率将大大增加[7]。目前研究普遍认为，机体免疫调节失衡，肠道黏膜的防御保护机制受损，从而出现肠道黏膜损伤，导致黏膜病变，出现黏膜糜烂及溃疡等损伤，体内多种传导通路及炎症因子的激活与失衡参与了UC的发生、发展过程。Notch及TLR4/NF-κB信号通路传导异常是UC发病的重要机制之一[8-10]。TLR4/NF-κB信号通路在炎症信号的传递中发挥着重要作用，能调节炎症因子表达水平，UC发生、发展的主要原因是由于巨噬细胞超活化后，TLR4被过度激活，并通过NF-κB信号通路激活核苷酸结合寡聚化结构域样受体3(NLRP3)炎症小体，在结肠黏膜损伤部位释放肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素18(IL-18)、IL-1β等大量炎症因子，促使肠道局部炎症的发展[11-13]。Notch信号通路可影响细胞正常形态发生的多个过程，包括细胞的分化、凋亡及增殖等，其在UC发生、发展中同样具有重要意义。Notch受体共有4种，并具有Jagged1、Jagged2、DLL1、DLL3及DLL4多种配体，其中Notch1受体主要在肠道中分布，Jagged1在血管发生、分化及成熟过程中发挥调节作用，受体与配体结合并通过一系列的信号传导发挥其生理效应[14-15]。有研究表明，Notch信号通路在结肠炎症持续不断发展中有一定的参与[16-17]，在巨噬细胞活化的调控中发挥了重要的作用，巨噬细胞中NF-κB的激活也可受Notch的调节，同时又能调节NLRP3炎症小体的激活。Notch、NF-κB、NLRP3炎症小体形成了信号传导通路，促进巨噬细胞活化、炎症因子释放，进而加重炎性反应[18-19]。美沙拉秦是临床上治疗UC的常用药，其对肠壁的炎性反应有显著的抑制作用，可以抑制前列腺素的合成和炎症介质白三烯的形成，改善肠黏膜的炎性反应[20]。

UC属中医学久痢、肠澼、下利、滞下等范畴，外感湿热邪毒、饮食不节、情志失调等是其发生的主要病因，而大肠湿热毒蕴是其反复发病的宿根[21]。明·张景岳《景岳全书》中指出：“凡治痢疾，最当察虚实，辨寒热，此泻痢中最大关系，若四者不明，则杀人甚易也。”UC患者脾胃本虚，加之平素饮食不慎，感受外邪，损伤脾胃，运化失司，湿浊内生，日久蕴而化热，湿热留滞大肠，气血壅滞，肠络损伤，血败肉腐化为脓血，湿热、瘀毒相互影响，难以祛除，导致病情缠绵，反复发作。我们所用止痢敛疮法中药方是由《伤寒论》中白头翁汤加减而来，方中生地榆凉血止血，消肿敛疮；马齿苋、白头翁、秦皮凉血止痢，清热止血；黄柏燥湿解毒；仙鹤草收敛止血，止痢止泻；薏苡仁健脾排脓，清热化湿；白及生肌止血，收敛消肿。诸药合用，共奏清热化湿、凉血止痢、敛疮生肌之功。另外，通过中药直肠内给药可使药物直接作用于病灶，不仅可以提高药物的利用度，而且还可以减少患者胃肠道负担，减少药物的不良反应[22]。现代药理学研究表明，白头翁汤可明显减轻UC模型小鼠结肠黏膜的损伤及相关免疫功能的紊乱状态，降低TNF-α及IL-6水平，促进肠道黏膜修复[23]。

本研究结果显示，治疗组疗效明显优于对照组(P<0.05)，治疗组治疗后中医症状腹痛、脓血便、腹泻、里急后重及口干口苦口臭评分均低于对照组(P<0.05)，DAI评分、结肠镜表现评分及组织病理评分均低于对照组(P<0.05)，病变结肠组织中Notch1、Jagged1、NF-κB及TLR4的mRAN和蛋白表达水平均低于对照组(P<0.05)。提示止痢敛疮法灌肠治疗大肠湿热型UC疗效确切，可明显改善患者中医症状表现，抑制病情活动，促进黏膜修复，减轻炎性反应，其作用机制可能与下调Notch1、Jagged1、NF-κB及TLR4的mRNA表达，抑制其蛋白表达，阻断Notch及TLR4/NF-κB信号通路有关，且操作简单，不良反应少，值得临床推广应用。