动态心电图在冠状动脉慢血流现象中的应用价值

李冬梅 孟庆鑫 李忠娟

[摘要] 目的 探讨动态心电图在冠状动脉慢血流现象中的应用价值。 方法 收集2019年1月～2020年2月于牡丹江医学院附属第二医院行冠状动脉造影检查的100例患者进行回顾性研究，所有患者接受冠状动脉造影检查和动态心电图检查。观察两组冠状动脉慢血流情况。 结果 资料统计显示，慢血流患者观察组动态心电图出现心肌缺血、心律失常及破碎性QRS波。慢血流患者三支血管狭窄比率明显不同，两组数据组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 在冠状动脉慢血流现象诊断中，动态心电图诊断准确，具有无创，可重复，患者依从性好，可以成为冠状动脉慢血流显现的筛查检查方法，值得临床推广使用。

[关键词] 冠心病;冠状动脉;冠状动脉慢血流现象;动态心电图

[中图分类号] R541.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）22-0124-03

Application value of dynamic electrocardiogram in coronary slow flow phenomenon

LI Dongmei1   MENG Qingxin1   LI Zhongjuan2

1.Functional Department， the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical University， Mudanjiang   157009， China; 2.Emergency Department， the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical University， Mudanjiang   157009， China

[Abstract] Objective To investigate the application value of dynamic electrocardiogram in coronary slow flow phenomenon. Methods A retrospective study was conducted on 100 patients who underwent coronary angiography from January 2019 to February 2020 in the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical University. All patients received coronary angiography and dynamic electrocardiogram. The coronary slow flow phenomena were observed in both groups. Results Data statistics showed that there were myocardial ischemia， arrhythmia and fragmented QRS wave in the observation group. The stenosis rate of three vessels in patients with slow blood flow was significantly different， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion In the diagnosis of coronary slow flow phenomenon， dynamic electrocardiogram is accurate， noninvasive and repeatable with  good compliance of patients. It can be used as a screening method for coronary slow flow phenomenon and is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Coronary heart disease; Coronary artery; Coronary slow flow phenomenon; Dynamic electrocardiogram

隨着社会老龄化、饮食结构改变，老年冠状动脉粥样硬化型心脏病发病率逐年增高且呈年轻化趋势，患者常表现为心悸、胸痛、乏力等，甚至导致心肌梗死（Myocardial infarction）[1]，危害患者生命健康。而有些无典型症状患者，即冠状动脉慢血流现象（Coronary slow flow phenome-non，CSFP）是指患者在进行冠脉造影，心外膜冠状动脉虽无明显病变，但冠状动脉造影远端血流灌注却延迟的现象，也称为CSFP，它是在1972年Tambe首次提出。需要排除冠状动脉堵塞、狭窄、痉挛及支架、溶栓及扩张术后等因素，也均符合中华医学会提出的诊断标准[2]。影响冠状动脉慢血流现象的因素，其中高血压、高血脂、高尿酸血症、高同型半胱氨酸血症以及吸烟、糖尿病等诸多争议，未有统一的定论。本研究通过观察冠状动脉慢血流现象的患者，比较其动态心电图电活动图形的变化及心率变异性分析结果，密切结合患者的相关其他检查，综合分析动态心电图在患者冠状动脉慢血流的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月～2020年2月于牡丹江医学院附属第二医院因胸痛、胸闷、心悸等原因行冠状动脉造影检查的患者，从中选取冠状动脉慢血流现象患者50例（A组），选冠状动脉造影结果无明显慢血流患者50例（B组）。两组在年龄、性别、高血压病史、高尿酸血症、糖尿病史等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究经省医学伦理委员批准，患者及家属对被研究都知情，并签署知情同意书。

表1   兩组一般资料比较

纳入标准[3]：A组：（1）冠脉造影显示冠状动脉狭窄，狭窄率≤40%者;（2）冠状动脉非近心端血管，如冠状动脉前降支、右冠状动脉、回旋支[4]等远端细小的分支充盈时间缓慢者;（3）心脏超声提示心脏射血分数低于50%者;（4）冠状动脉TIMI血流分级≤2级者（冠状动脉造影剂可完全充盈冠状动脉远端，但造影剂充盈及清除的速度较正常冠脉延缓，超过3个心动周期）。B组：（1）冠状动脉狭窄程度≤40%者;（2）冠状动脉血流分级为TIMI的3级者（造影剂完全，迅速充盈远端血管并迅速清除）。排除标准[5]：（1）冠状动脉痉挛、狭窄，冠状动脉扩张、溶栓、支架以及冠脉成形术后;（2）先天性心脏病、心肌炎、心脏瓣膜病、永久性房颤，短阵房扑，安装永久起搏器者;（3）严重肝肾功能不全，多脏器疾病等：（4）患者不配合，无法完善实验室常规检查、拒绝做动态心电图检查或造影图像不清晰等。

1.2 方法

入选者均接受动态心电图检查[6]。患者均使用Seer 12动态数字心电记录仪（美国GE公司）实施动态心电图检查;冠状动脉造影则实施常规股动脉途径，依据judkins标准方法实施冠状动脉造影检查[7]。将所获得数据上传到算机，经信息处理分析，人工判断，矫正处理，最终进行综合性诊断，记录异常情况。

1.3 观察指标

观察两组冠状动脉慢血流病变情况（前降支、回旋支或右冠状动脉）、心率变异性（SDNN值的变化）、心肌缺血、心律失常及破碎性QRS波等指标。

1.4 统计学方法

所有数据应用SPSS21.0统计学软件进行处理分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组冠状动脉慢血流发生率比较。

A组前降支血管发生慢血流的发生率与B组相比低，回旋支和右冠脉慢血流发生率较B组高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两种检查方式中慢血流诊断情况比较

针对冠状动脉慢血流引起的心律失常、ST_T改变、破碎性QRS波的出现，观察组与对照组分别做常规心电图与动态心电图两种检查方法，动态心电图的检出率明显高于常规心电图，且差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

冠状动脉慢血流现象即（CSFP）在冠状动脉造影中，虽然冠状动脉没有明显狭窄、堵塞，但是远端血管，如右冠脉、前降支、回旋支等动脉血流灌注延迟，患者可出现胸闷、胸痛、心悸等心绞痛症状[8]。冠状动脉慢血流的病理机制尚未完全明确，近年来研究，通过二维斑点追踪超声心动图[9]以及微血管病变病理形态学改变的资料分析，微血管阻力增加，血管内皮功能受损，冠状动脉粥样硬化，血管炎症及血小板的增多的形成[10]上多有报道，慢血流现象可以引起心肌缺血，临床可见患者有心绞痛，甚至是心肌梗死[11]。而从动态心电图的分析却缺乏研究，本研究对其动态心电图患者的心电图变化情况、心肌缺血、心电图ST段、T波波形的改变、心律失常以及破碎性QRS波等指标进行分析，并且针对患者出现的心律失常情况及自主神经功能进行有效的评估，从而从病理生理机制研究冠状动脉慢血流现象的原因，对冠状动脉慢血流的研究进一步补充说明。

冠状动脉造影检查往往通过TIMI血流分级法来判断冠状动脉造影剂排空速度与心动周期的关系，进一步判断冠状动脉血流速度。正常的情况下2个心动周期内，血管内造影剂可以完全从主要的三支冠状动脉排出。TIMI血流分为4个等级：其中三级是正常的，血流可以快速达到血管的远端，造影剂迅速充盈排空，呈完全灌注状态;2级指血流可达到远端血管，但造影剂充盈及排空延迟，呈部分灌注状态，多存在血管狭窄状态;1级少量血流，造影剂不能有效达到远端血管，但可通过侧支循环，提示血管闭塞。0级远端血管完全无血流通过，血管不显影，呈完闭塞状态。

动态心电图（Dynamic electrocardiography，DCG）是检查心脏节律的手段，需要患者佩戴在身上24 h观察心脏节律，由美国学者Norman J Holter发明，又称为Holter检测，根据形成的波形分析患哪种疾病，最常见的为心脏节律失常，以及心脏病发作时的心电图的电活动。通过12导联科学分析静态与动态心电图，持续性反映患者心电变化，捕捉到阵发性心律失常[12]、心肌缺血、阵发性晕厥、短阵房颤、传导阻滞，可以检测到常规ECG上不易发现的一过性心电变化[13]。近几年来，动态心电图在心率变异性分析（Heart rate variability，HRV）上进展很快，尤其对冠状动脉慢血流可以有效评估。心率变异性分析反映神经体液因素对心律和心率的调节功能，生理情况下窦房结的自律性通过迷走神经和交感主神经不断地受到中枢、压力反射和呼吸活动等协调控制，使心动周期呈生理性变异。一旦交感和迷走神经的协调作用失衡，使心血管系统功能紊乱时，就会导致严重心律失常，故心率变异性分析可评估心脏自主神经对心血管的调控作用，并反应心脏活动是否正常。心率变异性异常是预测恶性心率失常及心源性猝死的独立危险因素。常用指标有：（1）时域分析法，采用统计学的方法分析心率或心动周期的离散趋势，表达心率或心动周期的变异性。常用的统计学指标（Standard deviation of nonmal-to-nomal intervals. SDNN）是24 h全部正常心动周期的标准差，以及所有RR间期标准差来反映心率变化的程度规律。（2）频域分析（Frequencydomainanalysis）也称频谱分析，运用特殊计算方法，把随时间变化的心率波动曲线，分解成频率和振幅不同的曲线之和。频域指数：将频域指标中的TP、VLF、LF、HF参数指标表示[14-15]SDNN预期水平降低，提示心脏交感和迷走神经的作用失去了平横关系，冠状动脉微循环的功能紊乱，冠状动脉慢血流现象就会发生。

冠状动脉慢血流现象患者行心电图检查时，大多未见明显异常。但有研究显示，有些冠状动脉慢血流现象患者12导联心电图上可检测出碎片QRS波（FQRS），是冠状动脉区域的两个连续导联中存在碎裂而出现额外的R波和S波，与其心肌激活交替相关联。破碎QRS波（FQRS），一般是指一个等位性Q波改变，是三相波或多相波，排除束支传导阻滞。FQRS波出现提示心肌供血不好，局部心肌有瘢痕，但它不仅是代表心肌梗死，也是冠状动脉慢血流的危险因素。研究表明动态心电图fQRS的存在率高于对照组。另外动态心电图ST段压低和T波波形的改变，振幅或时间的逐渐变化，QTD、Tp-Te间期和Tp-Te/QT比值延长，提示心肌损伤和缺血。P波离散度（PWD）及最大P波持续时间（Pmax）均称为室性心律失常的预测因子。多项研究发现冠状动脉慢血流现象患者动态心电图具有较高的敏感性和特异性。

综上所述，动态心电图可以更加明确冠状动脉慢血流现象的危险因素，而且动态心电图具有多画面检测与动态观察等优点，自身所具有的操作难度小，具有可重复、患者依从性好的优势，同时可对患者在不同时间情况下进行记录分析，具有较高的临床应用价值[15]，有助于临床准确分析冠状动脉慢血流患者的发病机制，值得推广。

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（收稿日期：2020-05-15）