重复经颅磁刺激联合舍曲林对难治性躯体化障碍的增效作用

钱建军 严伟良 钱超

[摘要] 目的 观察重复经颅磁刺激（rTMS）联合抗抑郁剂舍曲林对难治性躯体化障碍患者的增效作用。 方法 选择绍兴市第七人民医院2015年12月～2017年12月心身障碍病区住院的79例躯体化障碍患者作为研究对象，随机分为研究组（rTMS+舍曲林）40例、对照组（舍曲林）39例，治疗8周。两组病例在治疗前和治疗后的第2、4、6、8周末，分别测评患者健康问卷躯体症状群量表（PHQ-15）、治疗中需处理的不良反应量表（TESS）。疗效评价以PHQ-15减分率为标准，不良反应以TESS评分为标准。 结果 两组患者各时期PHQ-15评分组间比较，在第4、6、8周末差异均有统计学意义（P<0.05），两组疗效比较差异有统计学意义（P<0.05）。各时期TESS评分组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 rTMS联合舍曲林治疗难治性躯体化障碍患者具有增效作用，不明显增加患者的不良反应。

[关键词] 重复经颅磁刺激;难治性躯体化障碍;舍曲林;增效作用

[中图分类号] R749.92          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）22-0020-03

Synergistic effect of repetitive transcranial magnetic stimulation combined with sertraline on refractory somatization disorders

QIAN Jianjun YAN Weiliang QIAN Chao

Department of Clinical Psychology， the Seventh People's Hospital of Shaoxing in Zhejiang Province， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To observe the synergistic effect of repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS） combined with antidepressant sertraline on patients with refractory somatoform disorders. Methods Seventy-nine patients with somatization disorders in the psychosomatic disorder ward from December 2015 to December 2017 in the Seventh People's Hospital of Shaoxing were randomly divided into study group（rTMS+sertraline） with 40 cases， and control group（sertraline） with 39 cases. They were treated for 8 weeks. The Health Questionnaire Somatic Symptoms Scale （PHQ-15） and the adverse reaction scale（TESS） to be treated during the treatment between two groups were evaluated before treatment， and at the 2nd， 4th， 6th， and 8th week after treatment. The efficacy evaluation was based on the PHQ-15 reduction rate， and the adverse reaction was based on the TESS score. Results There were significant differences between the two groups in the PHQ-15 scores at the 4th， 6th， and 8th week（P<0.05）. The difference in the efficacy between the two groups was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the TESS scores between the two groups（P>0.05）. Conclusion rTMS combined with sertraline has a synergistic effect in the treatment of patients with refractory somatization disorders， and does not significantly increase the adverse reactions of patients.

[Key words] Repetitive transcranial magnetic stimulation; Refractory somatization disorder; Sertraline; Synergistic effect

軀体化障碍属于一种以躯体主诉为主的慢性精神疾病，可以累及身体众多的器官和系统，且具有表现形式多样、反复出现及时常变化的特征。患者主诉有身体的不适，但相关的医学检查并未发现任何的器质性病变，反复就医，不仅会造成有限医疗资源的浪费，还会进一步增加患者的心理负担。目前躯体化障碍在精神科临床上一般用抗抑郁剂治疗，总体疗效仍不尽人意，有报道短期临床治愈率只有44%～62%[1]，许多患者成为久治不愈的难治性病例。现阶段，对难治性躯体化障碍的治疗以抗抑郁药物为主，由于药物副作用的存在，很难保持治疗的依从性[2，3]。新型物理治疗方法重复经颅磁刺激（Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）正越来越多地应用于神经精神科临床中（包括躯体化障碍）[4-6]。其作用的原理是通过交变电流产生交变磁场，再转化成微弱的电流作用于局部脑组织，以兴奋或抑制局部大脑皮质功能，从而达到治疗的目的[7，8]。但对难治性躯体化障碍的研究未见报道。本研究旨在观察rTMS对难治性躯体化障碍患者的增效作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将绍兴市第七人民医院2015年12月～2017年12月心身障碍病区住院的88例躯体化障碍患者作为研究对象。纳入标准：18～59周岁;诊断标准符合中国精神疾病分类与诊断标准第3版（CCMD-3）[9]及难治性躯体化障碍标准[3]。本研究所指难治性躯体化障碍是指：符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）躯体化障碍的诊断标准;经两种或两种以上不同药理机制的抗抑郁剂（其中一种不是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂SSRIs类）足剂量、足疗程治疗（足量是指最大推荐剂量的2/3以上，足疗程指以上每种药物治疗的时间≥6周），症状未见明显缓解（躯体化障碍症状评定量表减分率≤30%）者。排除标准：抑郁障碍、焦虑障碍、人格障碍、应激障碍、各类神经症、酒精依赖及明显躯体疾病者。治疗前均签署知情同意书。脱落标准：严重不良事件、患者撤回知情同意、研究者认为需要终止研究的。用随机数字表法将入院患者分成研究组（rTMS+舍曲林）和对照组（舍曲林），每组44例。研究组中脱落4例，最后完成40例：男17例，女23例，平均年龄（37±9）岁，平均病程（7.5±4.6）年;对照组中脱落5例，最后完成39例：男15例，女24例，平均年龄（38±10）岁，平均病程（7.6±4.4）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究組使用rTMS治疗：10 Hz、90%运动阈值、左前额叶背外侧（Left dorsolateral profrontcortex，left DLPFC）、每次刺激4 s、每天20个序列、每日1次、每周5次，连续治疗8周。研究组和对照组患者均口服抗抑郁剂舍曲林片（商品名：左洛复，辉瑞制药有限公司），1周内剂量到100 mg/d，此后可以按照需要调整。两组最终的剂量分别是（136.4±30.2）mg/d、（131.6±29.8）mg/d。

1.3 观察指标

两组患者在基线时和治疗后每隔2周各测评患者健康问卷躯体症状群量表（Patient health questionnaire-15，PHQ-15）[10]、治疗中需处理的不良反应量表（Treatment emergent symptom scale，TESS）[11]。量表评定人员为经过培训的精神科主治医师，一致性检验，其组内相关系数ICC达到0.79（P<0.05）。以PHQ-15减分率评价疗效，<25%为无效，≥25%为有效，≥50%为显效，≥75%为痊愈。不良反应用TESS评价，并记录出现的不良事件。在基线时和治疗8周末分别给予心电图、生化等检查。

1.4 统计学方法

应用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，等级资料用Ridit分析，以末次观察值结转法（LOCF）把中断研究者的数据纳入统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PHQ-15评分比较

两组患者的PHQ-15评分结果组间比较，在第4、6、8周末差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者疗效比较

比较两组患者的治疗效果，经Ridit分析，R研=0.57，R对=0.43，u=2.25（P<0.05），表明研究组的效果优于对照组。见表2。

2.3 两组患者TESS评分比较

两组患者治疗期间均未出现严重的不良事件。分别对比两组患者在2、4、6、8周末的TESS评分的组间比较和前后比较，差异均无统计学意义（P>0.05），说明两种治疗方法的副作用比较小，且相同。见表3。

3 讨论

难治性躯体化障碍的概念最早见于钱建军等[3]于2011年发表的文献。造成其治疗效果不理想的原因是：①躯体化障碍可以表现为身体各部位和系统出现不适感，且反复出现，患者多在综合性医院求诊;②患者还伴有抑郁、焦虑和慢性疼痛等症状，影响疗效，加重病情，形成恶性循环;③相关研究发现心理、社会和患者的人格因素在躯体化障碍的发生和发展中起着重要的作用，患者过度注意身体的不适感，会导致痛觉阈和感觉阈降低，躯体感觉敏感性显著增加，患者容易产生躯体上的疼痛和不适感;④患者对目前常用的抗抑郁剂治疗依从性不高，往往不能坚持系统治疗[3，12-14]。

经颅磁刺激是最近发展的一种无创、无痛性治疗方法，通过磁信号持续作用于大脑皮质特定的区域，使脑部神经细胞去极化并诱导感应电流的产生，改善神经细胞的活性，从而达到治疗的目的[15]。该技术在治疗精神分裂症难治性阴性症状和认知功能障碍方面效果显著[16，17]。

在精神科临床上，躯体化障碍的治疗方法与抑郁障碍类似，如使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）等，常用的药物是曲舍林，能够显著抑制突触前膜对5-羟色胺的再摄取，提高突触间隙中5-羟色胺的浓度，从而达到改善症状的目的[18]，但是其疗效尚不理想，且患者对药物的依从性不高或不良反应等原因，导致部分患者难以坚持，故有研究联用增效剂治疗，如非典型抗精神病药等[3]，可以部分提高疗效。而rTMS作为一种新兴的物理治疗方法，其疗效已经在抑郁障碍的治疗中得到确认，最近美国临床经颅磁刺激学会（Clinical TMS Society）的共识，将rTMS列入抑郁障碍的急性期、巩固期、维持期的治疗方法[19]。因此，rTMS应用于难治性躯体化障碍的治疗可能是今后的一个方向。

本课题入选79例难治性躯体化障碍住院患者，分别给予rTMS联合抗抑郁剂舍曲林和单独舍曲林治疗8周，结果两组患者各时期PHQ-15评分组间比较，在第4、6、8周末差异均有统计学意义（P<0.05），两组患者疗效评价结果比较差异也有统计学意义（P<0.05），显示rTMS联合抗抑郁剂舍曲林治疗难治性躯体化障碍患者具有增效作用，与郝英霞等[20]研究结果一致。其机制可能是rTMS具有改善患者的抑郁、焦虑和慢性疼痛的作用[5，21]。两组患者治疗后未见严重的不良事件，各时期TESS评分组间比较差异均无统计学意义（P>0.05），说明rTMS不会显著增加患者的不良反应。总之，rTMS联合抗抑郁剂舍曲林治疗难治性躯体化障碍患者具有增效作用，也不会显著增加患者的不良反应。今后可以进一步将这些患者根据不同的症状群（如疼痛、胃肠道、心血管、泌尿生殖等）给予分类，以便比较不同的类型之间疗效差异，指导个体化治疗。

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（收稿日期：2019-09-17）