IOE联合镜像疗法在吞咽障碍患者中的应用探讨

2020-12-15郭君怡张青青陈伊文李菊芳王亦素

中国现代医生 2020年22期

郭君怡张青青陈伊文李菊芳王亦素

[摘要] 目的探討间歇经口至食管管饲（IOE）联合镜像疗法对吞咽障碍患者的影响。方法选取神经康复科收治的吞咽障碍患者60例，随机分为 IOE 联合镜像组和对照鼻饲组，各30例，治疗后比较两组患者的营养指标、洼田饮水试验级别及治疗并发症发生情况。结果两种方法治疗1个月后，观察两组患者的营养指标变化（身体质量指数BMI、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、白蛋白ALB、血红蛋白Hb、血清总蛋白TP含量），观察组各项营养指标水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），两组患者吞咽功能均选用洼田饮水试验评级，观察组患者较对照组改善明显（P<0.05），观察组并发症较对照组明显减少（P<0.05）。结论 IOE 联合镜像疗法可有效提高脑卒中吞咽障碍患者的疗效，改善其吞咽功能、提高营养供给，减少治疗并发症，且操作简单易学，值得临床推广。

[关键词] 间歇经口至食管管饲（IOE）;镜像疗法;吞咽障碍

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2020）22-0096-04

Application of IOE combined mirror therapy in patients with dysphagia

GUO Junyi ZHANG Qingqing CHEN Yiwen LI Jufang WANG Yisu

Department of Neurological Rehabilitation， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325027， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of intermittent oro-esophageal tube feeding（IOE） combined with mirror therapy on patients with dysphagia. Methods Sixty patients with dysphagia admitted to the Department of Neurological Rehabilitation were randomLy divided into the IOE combined with mirror therapy group and the control nasal feeding group， with 30 cases in each group. After treatment， the nutritional indexes， the WaTian drinking water test level and the treatment complications were compared between the two groups were compared. Results After 1 month of treatment with two methods， the changes of nutritional indexes （body mass index BMI， triceps skinfold thickness TSF， albumin ALB， hemoglobin Hb， serum total protein TP content） were observed in the two groups.The levels of various nutritional indicators in the observation group were higher than those of the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The swallowing function in two groups was evaluated by the WaTian drinking water test. The improvement of swallowing function in the observation group improved significantly compared with that of the control group （P<0.05）. The complications of the observation group were significantly fewer than those of the control group（P<0.05）. Conclusion The IOE combined with mirror therapy can effectively improve the efficacy of stroke patients with dysphagia， improve the swallowing function of patients，improve the nutritional supply of patients， and reduce the complications of treatment.It is easy to learn and worthy of clinical promotion.

[Key words] Intermittent oro-esophageal tube feeding （IOE）; Mirror therapy; Dysphagia

吞咽障碍是脑卒中后患者病死的重要独立危险因素之一[1-2]。吞咽障碍是指由多种原因引起的、吞咽时的下咽困难。对于此类患者医院多采用胃管鼻饲提供肠内营养，然而长期鼻饲法的缺点有鼻腔溃疡、鼻咽部刺激、呃逆出血、影响呼吸、消化道感染、个人形象受损、误吸、反流窒息等[3]。针对长期鼻饲问题，本研究拟采用间歇经口至食管管饲胃肠营养法（Intermittentoro-esophageal tube feeding，IOE）联合镜像疗法，IOE即在进食时将导管经口置管至食管中下段，灌注食物结束即刻拔出。人类的脑部广泛存在着镜像神经元系统，此系统可以协助患者理解、动作观察甚至模仿，进而改善患者的缺损功能[4]。本研究在IOE的基础上，联合镜像疗法，借助镜像视觉和听觉的刺激，探讨IOE联合镜像疗法对吞咽障碍的患者的干预效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月～2019年2月入住神经康复科的吞咽障碍患者。纳入标准：（1）年龄18～90岁;（2）洼田饮水试验≥3分，确诊为吞咽障碍患者;（3）患者无认知障碍，能够配合IOE联合镜像神经元治疗;（4）无重要脏器功能衰竭;（5）患者或指定家属签署知情同意书。排除标准：（1）患者或家属主动放弃治疗及失访的患者;（2）精神障碍、意识障碍者;（3）明显失语、认知障碍及视觉功能障碍者;（4）食管癌、口腔癌、上消化道大出血、口腔疾患口腔张不开的患者等;（5）重要脏器功能严重减退或衰竭者。剔除脱落的5例，最终将60例符合标准的吞咽障碍患者采用随机数字表法随机分为观察组与对照组，各30例，两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

两组患者均采用常规神经肌肉低频治疗仪治疗、柠檬酸冰刺激口腔及咽部、患者自行配合空吞咽、侧方吞咽、仰头吞咽、点头吞咽等吞咽训练，对照组患者采用留置胃管，治疗组给予IOE联合镜像疗法，按护理技术操作进行并护理。护士在IOE置管前，由医护人员自拍IOE置管过程，给患者解释好IOE置管的目的，用Ipad播放IOE置管視频，患者接受后签知情同意书，制定响应进食计划。具体IOE置管步骤如下：一手托住营养管，另一手持营养管前端，温水湿润营养管前端，嘱患者张口，沿一侧口角缓缓插入营养管通过咽喉部时（约14～16 cm处），嘱患者做吞咽动作，在吞咽时顺势将营养管插至食道中下，若营养管插入不畅或患者出现恶心、呕吐时暂停插入，嘱患者做深呼吸，稍停片刻再插，并检查营养管是否盘曲在口腔内;如患者出现呛咳、呼吸困难、发绀等现象，应立即拔出休息后再重新插入。插入预定长度（30 cm）时，检查营养管是否在食道内（左右转动，上下提插营养管，观察患者有无不适;或将营养管末端置于盛水的治疗碗内，观察有无气泡溢出;或用灌食器注入少量的温开水，不少于20 mL，观察是否呛咳）。确定营养管在食道内后，固定于口角旁用灌食器注入糊状饮食，注完后再注入少量温开水冲净营养管将营养管末端反折，拔出营养管。清洁面部，协助患者取半坐卧位30～60 min，2 h内禁止拍背及雾化吸入。如喂食少量水有呛咳现象立即拍背，必要时负压吸引。注入食物应从少量开始，经1～3 d观察无明显不适后，再逐渐增加注入量，并根据患者自体需要合理安排次数及所需。1个月后治疗师对两组患者进行评估。

1.3 观察标准

（1）观察两组营养指标变化：包括身体质量指数（Body mass index，BMI），肱三头肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF），白蛋白（Albumin，ALB），血红蛋白（Hemoglobin，Hb）、血清总蛋白（Total protein，TP）含量。治疗前及治疗1个月检测各营养指标变化，其中实验室检查指标ALB采用溴甲酚绿法，Hb采用双缩脲法，Hb采用十二烷基硫酸钠法。（2）治疗前及治疗1个月采用洼田饮水试验对患者吞咽功能进行分级及疗效评定[2-3]：患者取坐位，准备温开水30 mL，1级：可顺利一次将水咽下，时间≤5 s，未发生呛咳;2级：2 次或2次以上将水咽下，未发生呛咳;3级：能1次咽下，但是有呛咳;4级：2次以上咽下，发生呛咳;5 级：不能全部咽下且有呛咳。（3）统计并发症误吸、吸入性肺炎、鼻黏膜损伤、窒息等并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验;计量资料用（x±s）表示，组间均数比较采用t检验。饮水试验评级采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组营养指标变化比较

治疗前两组患者各项营养指标比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗1个月后，观察组各项营养指标水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组治疗前后洼田饮水试验评级比较

患者吞咽功能两组患者均选用洼田饮水试验评级，观察组患者较对照组改善明显（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者治疗过程中出现的并发症比较

观察组患者患者并发症较对照组明显减少（P<0.05），患者舒适度增高。见表4。

3 讨论

国内对于吞咽障碍的患者常用鼻饲保证患者的营养摄入，鼻饲另一方面却影响了患者自主吞咽功能的恢复，消化道原有的环境因长期留置胃管发生了部分改变，胃贲门平滑肌因为胃管的持续留置处于持续松弛状态，这种状态易引起反流甚至窒息。同时一方面患者舒适度降低，自我形象受损，患者有意无意易拔管，胃管异物刺激可使患者的呼吸道分泌物增多，也引起患者喉咙部不适感增强;另一方面胃管长期留置可减弱患者的吞咽反射，患者胃蠕动减慢，影响患者的消化和吸收。同时因长期留置胃管，患者的鼻腔、咽部黏膜易损伤形成溃疡，甚至造成胃黏膜糜烂、出血等[4-5]，鼻饲也一定程度增加了患者胃肠道感染、吸入性肺炎的发生;胃饲患者需24 h带管，有些医院采用鼻饲泵注射，可能部分减轻护士的工作压力，却与人体的生理节律不相符，胃肠道得不到休息，长期留置鼻饲管，有些医院持续鼻饲泵输注，胃肠道得不到休息，影响了胃肠道的正常生理功能，延缓了患者的康复进程。

IOE在患者需进食时置入，进食后拔出，解决了患者的营养摄入，解决了患者鼻腔留置管道的异物刺激，同时每次置管配合声音嘱咐吞咽增强了患者的吞咽反应。IOE每次置入插入可以刺激舌根，进一步诱发了患者的吞咽反射，增强了患者舌骨肌张力，进而促进患者喉结上抬，一定程度上有助于患者吞咽协调运动的恢复;IOE置管在食管中下段，保证了患者食管参与吞咽，杜绝了鼻饲患者剥夺食管参与吞咽的过程。IOE置管解决了食管参与吞咽过程，也进一步保证了食管上下括约肌的完整性。食管下括约肌在IOE进食结束后处于关闭状态，解决了鼻饲患者长期开放的问题，降低了胃-食管反流风险。每天3～6次的IOE置管，患者需要每天3～6次主动或被动配合吞咽管道，对患者的口、咽相关肌群进行一定程度的训练，患者的口腔、咽腔的运动能力得到进一步提升。IOE最大化保留了患者吞咽功能，也符合人体生理，同时杜绝了鼻腔黏膜的压迫和刺激，减少了误吸性肺炎、胃食管反流及消化道出血等并发症，Kim J等[6-10]的研究也支持经口管饲可改善患者的吞咽功能。IOE可以解决患者的营养摄入，也有利于吞咽障碍的患者的吞咽功能恢复[11-14]。同时IOE保证了患者自尊，也体现了以患者为中心的医疗服务理念。镜像神经元的根本特点是建立对外界观察的内部行为表征。本文通过镜像原理，拍摄制作IOE视频，利用IOE置管视频进行宣教，以激活镜像神经元。患者的镜像神经系统区域激活，可促进吞咽障碍的康复，利用中枢神经系统的可塑性促进吞咽功能的恢复[15-19]。IOE联合镜像疗法在吞咽障碍患者中的应用，最初可由护士执行，再教会患者或家属，本方法操作简单、安全、便利、易行，适合在神经康复科、神经内外科开展[20]。

综上所述，IOE联合镜像疗法可有效提高吞咽障碍患者的疗效，改善患者的吞咽功能、提高生活质量，降低误吸、吸入性肺炎等并发症，患者自我形象得到改变，值得临床推广应用。

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