二尖瓣置换术同期射频消融治疗持续性房颤的远期疗效及复发因素分析

唐先成 刘健 黄击修 林小彬 付建

器质性心脏瓣膜病常合并心房颤动(房颤)，心脏手术同期行射频消融术的安全性及近中期疗效目前已得到广泛认可，特别是双极射频消融，透壁性较好，操作简便，多数中心应用广泛[1-5]。然而，各临床中心房颤外科射频消融的中远期成功率差异较大，且我国缺乏外科消融术后长期随访的资料。本研究对101例二尖瓣置换术同期行射频消融治疗持续性房颤的患者进行长期随访观察手术远期疗效，分析远期复发的影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选2008年8月至2014年2月简阳市人民医院行心脏瓣膜手术的患者。患者经术前超声心动图、心电图以及冠状动脉造影等检查确诊为风湿性二尖瓣病变合并房颤，且房颤持续时间超过7 d，排除手术禁忌后在二尖瓣置换同期行经胸射频改良迷宫术，术中发现心包粘连严重者予以剔除。

共入选患者101例，其中男性26例，女性75例，年龄(48.9±8.5)岁，体质量(53.8±8.6)kg，纽约心功能协会(NYHA)心功能分级Ⅲ级91例，Ⅳ级10例，均合并二尖瓣病变，病理结果显示风湿性心脏病98例。所有患者均在心脏手术同期行双极射频消融改良迷宫术。根据末次随访时的心电图结果将患者分为房颤消除组与房颤复发组。

1.2 研究方法

1.2.1 手术方法 101例患者均采用同样的消融方式及消融路径，运用进口Atricure双极射频消融钳行射频消融治疗。消融过程[6]：(1)首先完成右侧肺静脉隔离。(2)左房路线。在房间沟处做一纵切口，消融左房壁顶部，此消融线需与右肺静脉与左上肺静脉消融线连接。经该切口行左房中部、下部及峡部扇形消融，经房间隔切口消融左心耳反折处，经冠状静脉窦Kock三角底部钳夹，消融房间隔下部并与上述左房峡部消融线相交。(3)右房路线。经冠状静脉窦Kock三角外侧钳夹，消融该处至三尖瓣后瓣环及其与下腔静脉的连线。(4)将心尖上抬后消融左肺静脉窦部,切断Marshall韧带。(5)行左心耳根部环状消融，用10号丝线结扎左心耳。每处消融线至少透壁消融3次[7]。

1.2.2 术后处理及药物应用 术中常规放置临时起搏器，术后持续泵入负荷量胺碘酮(1 mg/kg)6 h，之后持续泵入维持量胺碘酮(0.5 mg/kg)，拔除气管插管后予口服胺碘酮200 mg，每日3次，逐渐递减至维持量200 mg/d，继续服用3～6 个月，6个月后仍为房颤心律者视为手术失败。

1.2.3 随访方法 收集患者性别、年龄、体质量、心功能分级、合并代谢性疾病、左房内径(LA)、左室内径(LV)、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末期容积(LVEDD)、左室收缩末期容积(LVESV)、每搏输出量(SV)、右房内径(RA)、右室内径(RV)、瓣膜置换种类、体外循环时间及心肌阻断时间等指标。患者均进行门诊随访，1～3个月随访1次，记录心电图、超声心动图结果，以及用药、并发症、心功能分级及生活质量改善情况等。以患者再次出现房颤或心房扑动(房扑)即术后复发为主要终点。

1.3 统计学分析

选用 SPSS 17.0 软件进行统计学分析。计数资料采用构成比或率表示，计量资料采用均数±标准差表示。计数资料采用卡方检验，计量资料两组间比较采用t检验。使用Kaplan-Meier法分析复发相关因素，其中分类变量以性质分离为分组标准，连续性变量使用受试者工作特征曲线(ROC曲线)寻找最佳值为分组标准。使用多因素Cox回归进一步分析各相关因素是否影响术后复发。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 随访结果

全组住院及随访期间死亡2例，失访5例，最终94例完成随访。随访时间为5～6年(中位数6.7年)。房颤消除组心电图示窦性、结性心律，共68例；房颤复发组心电图示房颤及房扑，共26例。房颤复发组1例患者术后6年出现房扑、心动过缓，植入永久型心脏起搏器，之后复查均为起搏心律。房颤复发组4例患者术后远期发生房扑，但拒绝电复律治疗，随访期末心电图仍示2例房扑，2例房颤。

房颤消除组患者年龄，术前LA、LVEDD、RA明显小于房颤复发组(P均<0.05)。两组患者性别，体质量，术前心功能分级，合并代谢性疾病，术前LV、LVESD、LVEF、RV、SV，瓣膜置换种类，体外循环时间，心肌阻断时间等差异无统计学意义。见表1。

患者术后1～10年每年随访窦性维持率见表2。

表1 两组患者临床资料比较

表2 患者随访期间窦性心律维持情况

2.2 术后远期房颤复发的危险因素分析

将两组患者基线资料比较中P<0.05的指标(年龄、术前LA、术前LVEDV、术前RA)进行多因素Cox回归分析，结果显示年龄(OR=1.072, 95%CI：1.013～1.134，P=0.017)及术前LA(OR=1.01,95%CI：1.017～1.065，P=0.001)是影响术后远期复发的独立危险因素，见表 3。

2.3 复发危险因素的Kaplan-Meier曲线分析

对年龄和LA行ROC曲线分析(见图1)，可见年龄(>52.5岁)对房颤术后远期复发的预测值较高，曲线下面积为0.657(P=0.016)，Kaplan-Meier曲线分析示年龄>52.5岁的患者房颤术后复发率高于年龄≤52.5岁的患者(P<0.05)，见图2。LA≥55.5 mm的患者房颤术后远期复发预测值较高，曲线下面积为0.803(P<0.001)，Kaplan-Meier曲线分析示该类患者房颤术后复发率高于LA<55.5 mm患者(P<0.001)，见图3。

表3 二尖瓣术中同期射频消融治疗持续性房颤远期复发多因素分析表

图 1 年龄及术前LA的ROC曲线分析

图 2 不同年龄患者房颤复发的Kaplan-Meier分析

图 3 不同左房内径患者房颤复发的Kaplan-Meier分析

3 讨论

二尖瓣置换术中同期射频消融治疗房颤转复率高，安全性好，但接受此类迷宫术的患者仍有20%～30%在随访期间出现房颤复发[4-5]。与术后房颤复发的患者相比，恢复窦性心律的患者远期脑血管意外发生率明显下降[5,8]，同时较高的房颤手术成功率增加了老年患者置换生物瓣的可能性，避免终生服用抗凝药物。因此，减少房颤复发可明显改善患者的生存率、心功能状况和生活质量。

本研究所有患者随访5～10年。与类似研究[2,4,8-9]相比，本研究早期房颤消除率略低，1年窦性维持率为82.9%，分析原因为：(1)本组患者大多数为风湿性瓣膜病合并房颤患者，均为持续性房颤患者。研究表明，房颤射频消融术后晚期复发最强的预测因素为持续性房颤[7,9,17]。风湿性心脏病的持续进展，导致心房扩大，心房纤维化加重、心肌组织及电传导通路的重构均能增加远期复发率。(2)部分患者术后不按医嘱规律服药，出现房性心律失常后拒绝药物或电复律，导致复发率增加。本组患者中10例术后复发房扑，其中6例行电复律治疗后转复为窦性心律，之后在随访期内维持窦性心律。2例患者拒绝电复律，至随访期末一直为房扑心律。笔者认为，对于房颤术后复发，特别是术后近中期复发的房性心动过速患者，应尝试接受电复律，其转复率高，疗效好。本组患者采用改良Maze Ⅳ术式行迷宫术，操作简便，房颤手术时间短[10]。中远期(6年)房颤消除率达70.9%，成功率与其他文献报道类似[2]，疗效值得肯定。本组患者7年以上房颤复发率明显增加，但窦性心律维持率仍保持在53.8%～60.9%。因此，二尖瓣置换术中同期射频消融治疗持续性房颤远期窦性维持率较为满意，疗效高于导管消融[11-12]。

多因素分析显示术前LA是房颤术后远期复发的独立危险因素。房颤患者术前LA越大，纤维化程度越高，心肌纤维伸展越长，这会增加左房内折返环的数量，使房颤更难以消除。特别是在仅适用双极射频消融钳的情况下，双侧肺静脉之间，右侧肺静脉到二尖瓣环、左心耳之间的隔离线难以实现，使左心耳的隔离不完全，降低了射频消融术的成功率。虽然多数研究均认可术前LA增大是房颤射频消融术后复发的重要危险因素[2,7,16]，但不适合房颤手术的LA具体界值仍存在争议。本研究显示，随访期末，术前LAD>55.5 mm与术前LAD≤55.5 mm相比，远期窦性维持率明显下降。研究显示，杂交手术通过术中三维标测，在外科射频消融的基础上，同期由内科医生对二尖瓣和三尖瓣峡部、心房复杂碎裂电位进行消融，可提高巨大左心房的房颤外科治疗成功率[15]。在仅使用外科射频消融方式治疗房颤时，笔者认为应慎重评估巨大左心房患者。

本研究显示年龄是房颤术后复发的独立危险因素，房颤消除组平均年龄小于房颤复发组，多因素回归分析也提示年龄是影响射频消融术后房颤远期复发的独立危险因素。Ad等[13]的研究显示，年龄>65岁的患者不适合行外科房颤手术。本研究显示年龄>52.5岁的患者术后远期房颤复发率明显升高，差异可能的原因是本研究中高龄患者较少。随着射频消融技术的不断进步，患者年龄指征不断放宽。但多项研究显示，高龄患者的房颤射频消融手术成功率明显下降[2,9,13]，因此对高龄患者瓣膜置换同期行房颤手术应更为谨慎。

综上所述，二尖瓣置换术同期应用双极射频消融行改良迷宫术治疗持续性房颤远期疗效好。年龄及术前LA是房颤术后复发的独立危险因素。本研究为回顾性研究，病例有限，后续仍需进一步行前瞻性对照研究。