以相对价值为尺度的绩效评价体系在护理人员绩效管理中的应用

刘 杰，温美林，徐 飞，颜 涛

随着国家医疗体制改革的深入推进，公立医院需要实现社会效益与运行效率的有机统一。全面落实现代医院管理制度，在医务人员薪酬管理过程中体现收入分配公平科学，可充分调动医务人员的主观能动性和工作积极性，不断提高工作效率，提升医疗服务能力。上海市第六人民医院东院是2009年上海市政府为推进医疗卫生体制改革、均衡优质医疗资源配置，在上海郊区新建的四所三级公立综合性医院之一。自2012年运行以来，本院就积极探索符合新建公立医院特点的绩效分配模式，针对医院坐落于上海远郊、医务人员短缺、业务量相对较少的情况，建立了以公益性为导向的公立医院内部绩效考核与劳务费分配体系[1]，在建院初期达到了稳定员工队伍、规范医疗行为的管理目标。随着医院的快速发展，为实施与医院发展阶段相适应的绩效分配体系，上海第六人民医院于2018年引入以资源消耗为基础，以相对价值为尺度的绩效评价系统(resource based relative value scale，RBRVS)，在运行中取得了良好成效。本研究以上海市第六人民医院东院护理人员的绩效奖金分配为例，对RBRVS体系在医院绩效奖金分配改革中的应用效果进行分析说明。

1 资料与方法

1.1 一般资料

RBRVS是由美国哈佛大学研究创立，以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，用以支付医师劳务费用的方法，主要根据医师在提供医疗服务过程中所消耗的资源成本客观地测定费用[2]。美国医学会每年会推出医疗服务项目诊疗操作专用码(current procedure terminology，CPT)，RBRVS系统为每个CPT根据其资源消耗情况核定一个对应系数，通常称为“点数”。点数的确定，是对每项医疗服务体现相对价值的量化。继而再确定一个费率常数(conversion factor，CF)，即点单价，同时考虑可控成本影响，点数乘点单价扣除可控成本即换算成以金额体现的对医疗服务项目的补偿。

1.2 方法

1.2.1 划分护理服务项目 根据上海市医疗服务项目收费价格目录，参照国家《临床护理实践指南(2018)》，结合等级医院评审对临床护理的管理要求，专家组将护理类服务项目依据实际操作完成情况，从上海市约5 000个医疗服务收费项目中确定了125个护理项目，分为基础护理、专业护理、护理治疗三大类型[3]，切实落实基础护理职责。对于一些需要医生与护理人员共同完成的项目，如抢救、手术介入等按照分工合作的原则，制定相应的比例分别计入医生和护理操作。在划分医疗服务项目时，根据医疗监管要求，必须由医生来执行的项目，均归入医生操作，持续规范诊疗行为，提高医疗工作效率，也进一步提升了护理服务质量。

1.2.2 确定护理项目RBRVS点数 在确定护理项目点数时分2步进行。第一步，对现有收费项目与RBRVS体系中项目内涵一致的直接赋予点数，这些确定点数的项目成为其他护理项目赋予点数的基础；第二步，将其他护理项目与点数确定的护理项目进行对照，专家组综合考虑项目的技术难度、风险程度、劳动时间等因素，对基础护理、专业护理、护理治疗三大类型逐一进行对比分析，最终确定每个护理项目的点数(部分护理项目点数参见表1)。护理项目的点数并非一成不变，在该绩效分配政策实施过程中，根据专家组及护理一线人员反馈的信息，不断监控校正项目点数，从而让点数更精准地体现项目的相对价值。

表1 部分护理项目点数情况

1.2.3 确定护理项目点单价 护理项目的点数确定后，医院信息系统统计出上一年度护理项目工作量，根据上一年度同期的护理绩效实际水平，结合本年度护理绩效奖金预算，确定护理项目的点单价。

1.2.4 确定可控成本的范围 为提高资源利用效率，加大成本管控力度，将体现医疗资源消耗的可控成本与绩效奖金挂钩，结合本院实际情况，将不单独计价的卫生材料、低值易耗品、公用药品、办公用品纳入到可控成本的范围。

1.2.5 关键绩效指标(key performance indicator，KPI)考核 服务质量考核是绩效分配中的重要环节，结合当前相关政策和医院发展规划，建立基于效率、质量、管理为导向的关键指标，对指标设定目标值、权重及评分规则，按月度考核并与科室绩效分配挂钩。主要考核工作量指标、工作质量、服务质量、其他指标，指标权重分别为30%、40%、20%、10%，根据得分对护理单元绩效奖金进行调整，具体考核指标见表2。

表2 护理单元KPI考核指标

1.2.6 划分护理单元风险系数 为了体现不同护理单元之间劳动强度、技术难度、护理风险等要素的差异，护理部综合评价，按比例将护理单元划分为3类，确定不同的风险系数，调整绩效奖金，见表3。

表3 护理单元风险系数分类

1.2.7 制定护理绩效奖金分配方案 在护理项目、RBRVS点数、点单价、可控成本范围及KPI考核等确定的前提下，本院制定了基于业务量的护理绩效分配方案。护理绩效由岗位绩效、工作量绩效、成本绩效、KPI得分、护理风险系数和其他奖惩组成，护理绩效奖金=岗位绩效+(工作量绩效-成本绩效)×KPI得分×护理风险系数+其他奖惩，具体如下。(1)岗位绩效：岗位绩效是对员工待遇的基本保障，根据医院确定标准核发，是月度绩效中相对固定的部分，岗位绩效占护理绩效总额不超过20%。因护理人员资源配备不足，按照国家《优质护理服务评价细则》床护比的要求，差额人数按1 500元/人发放至护理单元。(2)工作量绩效：护理工作量绩效以护理工作量及服务量、岗位系数及风险系数为依据，结合KPI绩效考核得分核发至各护理单元。护理工作量绩效由三部分组成，第一部分是执行工作量绩效，依据护理执行项目数量、点数、点单价为基础计算；第二部分是协作绩效，为调动护理人员协助医生完成医疗工作的积极性，体现医护协作关系，将医疗项目的点数按一定的协作系数纳入到护理工作量绩效；第三部分是服务量绩效，根据出院人次、住院床日数等指标核算。其中护理执行工作量绩效是根据护理操作项目数量和点数核算，护理服务量绩效是采用人次指标进行核算，主要根据出院人数给予绩效奖励，对于ICU、血透室等护理单元，由于其特殊的护理性质无出院人数，按每床日数计算相应服务量绩效。即护理执行工作量绩效=护理项目执行数量×RBRVS点数×点单价；护理协作绩效=护理单元医疗项目数量×RBRVS点数×点单价×协作系数；服务量绩效=出院人数(床日数)×单价。(3)成本绩效：对护理单元而言，纳入绩效考核的可控成本范畴为不单独计价卫生材料、低值易耗品、公用药品及办公用品，随着业务发展并逐步扩大可控成本范围。成本绩效并不是全部由护理单元承担，根据国家和区域内医改政策导向、医院预算指标、科室历史数据等，医院初步核算护理单元成本负担率为10%，并根据实际运行情况调整。

2 结果

2.1 业务量增长情况

医院基于业务量的绩效政策经过1年的运行初见成效。2019年与去年同期相比，门急诊人次增长15.09%，住院人次增长29.54%，手术人次增长46.43%，占用床日数增长23.30%，见表4。

表4 绩效制度改革前后业务量对比

2.2 成本管控情况

影响绩效奖金水平的另一个重要因素是可控成本，护理人员对医用耗材使用具有很强的可控性。在不影响正常业务的前提下，护理人员科学评估、合理管控医用耗材，不单独计价卫生材料、低值办公用品等可控成本，在临床运行过程中减少不必要的浪费。医院2019年可控成本较去年同期增长20.16%，远远低于医疗业务量的增长速度。

2.3 服务质量、满意度情况

新绩效方案实施以来，本院护理人员平均绩效奖金增长16%，同级别的护理人员由于不同护理单元之间工作量的差异，个人之间月度绩效差异可达50%。2019年专科护理合格率较去年同期提升3.00%，患者满意度较去年同期提升1.16%。同时由于护理协作绩效的存在，护理人员与医生之间的协作越来越紧密，医护之间的凝聚力大大增强，护理人员稳定性明显增强，2019年护理人员绩效原因离职率较上年同期下降0.21%。

3 讨论

3.1 绩效管理的全面性

采用RBRVS体系进行绩效奖金分配时，绩效核算数据从医院信息系统获取，对于一些公益性的没有定价的医疗服务项目则很难核算，如对糖尿患者的饮食宣教指导、妇产科的孕期健康讲座等，此类服务项目在时间耗用、服务频率、知识储备方面对护理人员都有较高的要求。本院通过对护理单元的出院人数或床日数为基础补充核发服务量绩效，是对基于收费项目进行绩效分配的一种补充。

3.2 RBRVS点数的合理性

RBRVS点数是对每项医疗服务相对价值的量化体现，由于对项目资源消耗的判定很难达到统一的共识，评价和判定相对价值的方法步骤需不断完善。同时由于医院当前的战略规划和发展方向，不同学科的项目会给予不同的政策激励导向，造成体现相对价值的点数确定还需不断探索和创新，使RBRVS点数的确定更加趋于科学、合理、公平。

3.3 服务能级的差异性

对服务项目确定统一的点数，未体现出不同能级的护理人员在治疗疑难危重患者及重大抢救过程中的水平和能力差异。本院探索设置护理人员救治疑难危重患者的绩效分配系数，将是后期绩效管理过程中重点完善的领域。

通过RBRVS体系在本院护理绩效管理中的应用可以发现，新绩效分配政策在提升运行效率、合理管控成本、提高护理质量及患者满意度等方面发挥了积极作用，同时通过对RBRVS体系的深入研究，尤其在对体现相对价值的点数的确定过程中，既对医疗服务项目的资源消耗进行科学的判断，又对医疗服务定价具有借鉴意义。随着医保支付方式的改革，医院下一步将探讨研究疾病诊断相关分组应用后，在新的运行环境下内部绩效考核与分配改革工作。