依托咪酯诱导麻醉在重症瓣膜置换手术中的应用研究

王培营

郾城区人民医院，河南 漯河 462300

重症瓣膜置换术患者因瓣膜功能受损严重，致使心血管储备功能减退，心功能受限明显，导致患者对麻醉耐受性下降，术中容易出现血流动力学波动，影响手术进程［1］。因此，选择合适的麻醉药物至关重要。依托咪酯属短效催眠药，对循环系统、呼吸系统等作用较小，常被用于心功能较差的休克或创伤患者的全麻诱导中［2］。本研究分析依托咪酯诱导麻醉在重症瓣膜置换术中的应用效果，从而为此类患者麻醉方案的选择提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年5月—2020年5月于我院行重症瓣膜置换术的84例患者临床资料，根据麻醉诱导药物的不同分为2组，各42例。对照组男22例，女20例；年龄46～75岁，平均（63.27±4.08）岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级［3］：Ⅲ级25例，Ⅳ级17例。观察组男24例，女18例；年龄45～76岁，平均（63.39±4.51）岁；ASA分级：Ⅲ级26例，Ⅳ级16例。比较两组基线资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比性。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：①具有心脏瓣膜置换术指征；②患者临床资料完整；③美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级［4］Ⅲ-Ⅳ级；④治疗前未服用抗凝、止血类药物。（2）排除标准：①严重器质性疾病者；②严重胸膜粘连、纵膈纤维增厚患者；③中枢系统、血液系统、呼吸系统病变者；④全麻禁忌症患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组入室后，给予丙泊酚乳状注射液（西安力邦制药有限公司，国药准字H 20123318，规格：50 mL :1.0 g）1.8 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H 20054171，规格：1 mL :50 μg）0.2 μg/kg、注射用苯磺顺阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H 20060869，规格：10 mg）0.2 mg/kg，显效后行气管插管并连接呼吸机。术中吸入1%～3%吸入用七氟烷（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H 20080681，规格：100 mL），以1 μg/（kg·min）的速率持续泵注注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H 20030197，规格：1 mg），同时根据需要加用0.03 mg/kg注射用苯磺顺阿曲库铵，维持脑电双频指数40～60。

1.3.2 观察组入室后，给予依托咪酯注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379，规格：10 mL :20 mg）0.3 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液0.2 μg/kg、注射用苯磺顺阿曲库铵0.2 mg/kg，显效后行气管插管并连接呼吸机。术中麻醉维持用药与对照组一致。

1.4 观察指标

（1）血流动力学：比较两组诱导前（T0）、诱导后5 min（T1）、插管时（T2）、插管后5 min（T3）平均动脉压（MAP）和心率（HR）。（2）复苏情况：比较两组苏醒时间、重症监护室停留时间。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 血流动力学

两组T1、T3时MAP、HR水平均下降，但观察组较高，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组T2时MAP、HR水平高于T0时，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组T0、T2时MAP、HR水平相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组T2时MAP、HR水平高于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组不同时间血流动力学对比（±s，n=42）

表1 两组不同时间血流动力学对比（±s，n=42）

注：与同组T0时对比，aP＜0.05。

2.2 复苏情况

观察组苏醒时间早于对照组，重症监护室停留时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者复苏情况对比（±s，n=42）

表2 两组患者复苏情况对比（±s，n=42）

3 讨论

心脏瓣膜病变主要病理机制为血流在左心系统受阻，造成淤积在肺循环的血流量增加、射入体循环的血流量减少，继而导致体、肺循环阻力指数不断升高，心脏指数及每搏指数不断下降［5,6］。现阶段，针对内科治疗无效的重症患者，临床多通过瓣膜置换术帮助其改善心功能，提高生存质量。而为稳定患者血流动力学、减轻术中应激反应，合理选择对循环影响轻微的诱导药物尤为重要。

丙泊酚为烷基酸类短效静脉麻醉药，可通过作用于γ-氨基丁酸（GABA）A型受体，激发氯离子内流，继而造成细胞膜超极化［7］。同时，该药可通过GABA B型受体与钙、钾离子通道耦合，阻碍突触前膜递质的释放，进而避免中间神经元过度兴奋，达到镇静、镇痛的效果［8］。但值得注意的是丙泊酚对循环系统有较强抑制作用，可在抑制心肌的同时直接扩张外周血管，引发低血压，从而加重心脏瓣膜置换术患者心肌缺血、缺氧症状，诱发恶性心律失常，影响预后［9,10］。

本研究显示，两组T1、T3时MAP、HR水平均下降，但观察组较高；对照组T2时MAP、HR水平高于T0时；观察组T0、T2时MAP、HR水平相比，差异较小；对照组T2时MAP、HR水平高于观察组；观察组苏醒时间早于对照组，重症监护室停留时间短于对照组，表明依托咪酯诱导麻醉在重症瓣膜置换术中应用效果较好，可稳定患者血流动力学，促进其术后恢复。分析原因在于，依托咪酯能够可逆性提升GABA A型受体活性，促使氯离子通道开放，进而阻碍突触传递以及神经冲动的传导，产生催眠效果［11］。同时，该药可通过作用于α-2B肾上腺素能受体，引发血管收缩，继而减轻循环负荷，稳定血流动力学，促进患者术后恢复［12］。由于依托咪酯对自主神经系统影响较小，不会引起组胺释放，故其可在降低外周及冠状血管阻力的同时，保护心房功能，调节心排血量［13,14］。但依托咪酯也具有一定的不良作用，其分子结构中的氮元素可与细胞色素酶活性位点的含铁血红素共价结合，从而抑制11β-羟化酶活性，阻碍类固醇生成，影响肾上腺皮质功能［15］。但由于持续时间短、作用较轻微，故不会对手术进程及患者预后造成较大影响。

综上所述，依托咪酯诱导麻醉在重症瓣膜置换手术中应用效果较好，可稳定患者血流动力学，促进其术后恢复，值得推广使用。