运用PDCA思维提升处方合格率与药师五项能力的效果评价

刘荣，巴古曲尼，朱骞，胡斌

1.西藏阿里地区人民医院药剂科，西藏 阿里 859000；2.西安市第四医院药剂科，西安 710000

我院地处祖国西南的最边陲，承担着地区12万人口的医疗救治工作。由于我院地域偏远，信息化相对落后，处方合格率较低，自2018年11月在援藏教师的带领下进行医院处方审核。本文结合相关指南［1,2］、专家共识［3-7］、法律法规［8-11］及规章制度［12］，引入质量环的概念：即计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Action），又称PDCA循环［13］。通过运用此方法提高处方规范化及合格率，促进药师能力的提升，通过比较干预前后的效果，评价PDCA管理思维应用于提升处方合格率及对临床药师能力提升的效果。

1 资料与方法

1.1 资料

随机抽取我院2018年11月至2019年2月的门诊、急诊处方共计2 066张。

1.2 方法

1.2.1 实施计划根据PDCA循环中的计划模块寻找相关处方审核资料，依据药品说明书、《处方管理办法》《中国国家处方集(化学药品与生物制品卷)》《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)》《中华人民共和国药典临床用药须知》及《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》质子泵抑制剂专家共识等相关法律法规及规章制度，对门、急诊处方进行实时审核及甄别。

1.2.2 计划执行根据处方存在的问题在脑海中形成定向模式框架将处方存在问题分为四类。第一类：前记错误，包括基本信息和诊断结果错误；第二类：正文错误，包括药物用法、药物用量、不合理用药错误；第三类：后记错误，包括医师未签名和药师未签名；第四类为其他类。对随机抽取的每月处方进行审核、分类统计及合格率统计。就存在问题及时反馈临床医生。见图1。

表1 各月问题占比对比表 %

1.2.3 效果检查对每月所反馈的各项目结果在下个月进行比较、统计，查看处方点评干预是否对处方的合理用药有所帮助，将过程中好的、准确的，便捷的方式方法固化在日常工作中，对于处方点评存在的方法错误的进行下一步的整改。见表1。

1.2.4 结果处理针对统计存在的核心问题进行集中处理，与开具处方的临床医生进行沟通，修改处方，并对严重或典型不合格处方进行处方干预。对反复出现的问题上报医务科，依据医院处方点评制度进行行政干预。然后再进行下一循环，逐渐实现处方的规范化和合理化，推进医院合理化用药。

2 结果

2.1 有形成果

通过上述干预点评，我院处方合格率由2018年11月的65.16%上升到2019年2月的94.65%，其中，2019年1月至2019年2月合格率升高的主要原因是审方药师系统性学习了《医疗机构处方审核规范》及《北京市医疗机构处方专项点评指南(试行)》，提高了审方的规范性、合理性、有据性、适宜性和准确性。见表2。

表2 处方审核前后处方合格率对比表 %

2.2 无形成果

通过处方点评和临床的干预审核和后续的反馈工作，对药师的能力也有着无形的提高。见表3和图2。

3 讨论

3.1 药师沟通能力的提升

当今，医学模式已从“生物”模式向“生物-心理-社会模式［14］”转变，药师的模式也从“以药品为中心”转变为“以病人为中心”［15］。在诊疗中，医务人员不再只是关注病情的生物性，而是从“生物-心理-社会”多方面来对患者进行诊断和治疗，这需要依靠医务人员与患者间的沟通来实现。药师亦是如此，通过与服务对象的沟通来实现行业价值。药师在与临床医师的反馈中、与患者的交流中无时无刻不需要良好的沟通能力，使医生、护士、患者都能接受，乐于接受，又积极配合。这就潜移默化的促进并提高药师的沟通能力。

3.2 药师业务服务能力的提升

医院药学在“保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”［16］的模式下，给药师提出了更高的要求。时代在进步，信息在更新，局限于已取得的专业技术水平远远不能满足患者及临床药师，尤其是对临床药师提出了更高要求。所以，这就要求药师不仅在专业技能的基础上有所建树，还要不断拓宽自己的视野以及吸取国内外先进的信息、知识与技能，为药师的自我提高提供推动力。

3.3 药师语言表达能力的提升

在与临床医生、护士、患者的交流中，要求药师具有良好的语言表达能力。第一，表达内容要清楚，注意语调和语速之间的协调性。第二，要直接表明观点，不可吞吞吐吐、词不达意。第三，表达语言要有亲切感，让患者听起来感到温暖。第四，在患者对医生开的药品存在质疑时，药师说话要有技巧，要婉转地表达用药观点，请医生或药师共同商讨药的品种或药量，否则，容易激起患者对医生的不满。对药师来说，提高语言（藏语和汉语）表达能力及语言沟通能力是构建和谐医患关系的需要，是安全用药，增进医患互信的需要。

3.4 药师观察能力的提升

观察能力指药师要注意医生及患者讲述的内容，客观反映的意思，帮助其确定自己的情绪和思想，从而能顺利交流。药师在与患者、医生交流指导用药的过程中，良好的观察力是药师必备，也是医生、药师、患者良好关系的前提，同时，也是提升业务能力的必备条件。例如，临床药师在指导高血压患者用药时，除指导患者如何正确服用降压药，了解药物的毒副作用、配伍禁忌及不良反应，并根据个体差异性进行个体化用药指导外，还应注意患者临床表现及生活习惯，更多注意潜在的可能发生的不良反应等问题。因此，药师观察能力的提升是在临床实践中磨砺出的必备技能。

3.5 药师心理承受能力的提升

在药师与医生或患者的交流中，难免会有摩擦，这时就要求药师要有良好的心理素质，要有理有据地和医生协商，冷静处理，不能表现出自己的冲动和过激情绪，更不能把不满情绪强加于患者或医生。此外，当医师业务水平不足，对药物适应症、用法、用量尚了解不够，出现不合理用药时，药师应采取适宜的方法帮助医师纠正失误，以负责的态度让医师和患者体验到真诚［15］。谨记“三不可”，不可推诿，不可指责，不可发牢骚以免激化矛盾。因此，药师要有良好的心理素质，积极主动地和医护人员一道为实现合理用药的目标而尽心尽力。

本研究基于高原偏远地区药学服务存在的现实问题，体现高原药学的发展和持续进步。同内地各研究文献相比，在处方占比分布方面基本相同，但本文体现了本地区基层医疗药学服务中处方不合格率在各项目中所占比重不同，突出了本地区特点。本研究处方合格率还未达到预期＞95%的目标值，但首次开展此项活动使处方合格率较开展活动前有大幅度提升，这为今后药学服务质量的提升奠定了正确的方向和基础，为阿里地区其他医疗机构提供了依据，也为其他地区医疗机构提供了参考。为使处方合格率再提高并维持良好状态可能还需后续时间的固化和药师的严格把控。

4 结论

药师要紧跟医疗服务体系模式的转型，提升自身业务能力，加强自身能力建设。对处方进行严格的审核和点评，提高处方质量，保障患者安全用药，发挥药物的治疗作用，是药师的重要职能。实行处方审核、点评既是对患者负责，也是药师对自己负责。从以“保障为中心”到以“服务为中心”促进药师的转型向临床靠拢，充分发挥药师的作用，提高药师的服务质量。将PDCA循环法充分应用到药学工作中，可有效减少处方不合理问题，同时，对提升药学服务运行效率，对药师能力的系统性提升有很好的促进作用。