后路腰方肌阻滞对腹腔镜肝叶切除术患者围术期镇痛效果的研究

王丹凤， 叶 鹏， 陈晓辉， 许文言， 俞增贵

腰方肌阻滞(quadratus lumborum block，QLB)是一种新型的神经阻滞方法，2007年由Blanco首次提出，逐渐应用于腹部手术的术后镇痛。目前随机临床研究多集中在下腹部手术和剖宫产的术后镇痛等[1-2]，QLB对于上腹部手术的术后镇痛效果及术中可能减少阿片类药物的用量等作用，有待临床进一步研究。据文献报道，后路QLB的阻滞平面可达到T7～T12，局麻药可扩散到椎旁区域，有效减轻腹部手术的切口痛及内脏疼痛[3]。目前治疗肝脏恶性肿瘤多采用腹腔镜肝叶切除术，减少术中的阿片类药物使用以及缓解术后急性疼痛仍是此类手术的麻醉管理重点。笔者选取腹腔镜肝叶切除术的患者作为研究对象，观察全身麻醉后行双侧后路QLB对围术期阿片类药物的消耗量和术后镇痛效果的影响，报道如下。

1 对象与方法

1.1对象 选取2018年3-12月诊断为肝脏恶性肿瘤并择期行腹腔镜肝叶切除术的患者60例，年龄36～70岁、体质量50～80 kg、ASAⅠ或Ⅱ级。采用随机数字表法将患者随机分为腰方肌阻滞组(QLB组)和对照组(C组)，每组各30例。排除标准：对局麻药或非甾体类抗炎药过敏者、不能理解视觉模拟评分系统、不能正确使用自控镇痛泵、严重心肺系统疾病、凝血异常、穿刺部位皮肤感染和体质量指数(body mass index，BMI)>30 kg/m2或<18 kg/m2。本研究经医院医学伦理委员会批准，并签署患者知情同意书。

1.2方法 患者术前禁食8 h，禁饮4 h，入手术室后开放静脉通路，常规监测生命征及脑电双频指数(bispectral index, BIS)，并行有创动脉监测。两组患者均采用快速诱导法行气管内插管全麻，诱导药物包括咪达唑仑0.05 mg/kg 、丙泊酚1.5～2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg 、顺苯磺酸阿曲库铵0.3 mg/kg以及地塞米松5 mg，采用视频喉镜进行经口明视气管插管。气管内插管后连接麻醉机行机械通气，设置潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率12～15 min-1，氧流量2 L/min，术中维持呼气末二氧化碳分压(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PetCO2)35～45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。采用全凭静脉复合麻醉，麻醉维持包括丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.15 μg·kg-1·min-1静脉输液泵入，维持BIS值在40～55，术中根据BIS值和血流动力学的情况，间断静脉注射舒芬太尼5～10 μg以加强镇痛，顺苯磺酸阿曲库铵静脉泵注维持腹部肌肉松弛(肌松)状态。如果血压低于基础血压20%，给予扩容治疗及麻黄碱6～10 mg静注或去甲肾上腺素静脉泵入。当切除的部分肝组织从下腹部正中横切口取出后，给予静脉注射托烷司琼5 mg，氟比洛芬酯50 mg。在皮肤缝合完成后停止输注瑞芬太尼，使用新斯的明和阿托品拮抗残余肌松药，待患者意识清醒、呼吸功能恢复后拔除气管导管。两组患者术后均采用静脉自控镇痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，药物配方为：舒芬太尼2.5 μg/kg，托烷司琼10 mg，生理盐水稀释至150 mL。镇痛泵参数设置：背景剂量1 mL/h，单次按压剂量为3 mL，锁定时间为15 min。若患者术后VAS评分≥ 4分、在按压PCA后疼痛未能缓解，给予氟比洛芬酯50 mg 静脉注射进行补救性镇痛。

QLB方法：患者全麻后在穿刺侧腰下垫一薄枕，并稍微倾斜手术床以显露穿刺部位。局部常规消毒，使用sonosite彩色多普勒超声仪，选用2～5 MHz 低频凸阵探头，探头位置横向放置在肋缘下髂嵴上方，移动探头到腋中线，显示典型的三层腹部结构，探头继续向腋后线移动，腹横肌消失，腹内斜肌与腹外斜肌形成腱膜，找到腰方肌后侧和竖脊肌的外侧缘即腰内筋膜三角(lumbar interfascial triangle，LIFT)的亮点区域，在实时超声引导下使用平面内穿刺技术，进针方向从腹侧向背侧刺入，通过水分离技术，注射生理盐水2～4 mL确认目标位置。 QLB组注入 0.33% 罗哌卡因0.4 mL/kg，C组注入0.9%生理盐水0.4 mL/kg，可见药物在腰方肌后侧的中层胸腰筋膜间隙扩散。

1.3监测 记录术中丙泊酚、瑞芬太尼和舒芬太尼用量，评估患者术后2，6，12，24，48 h的静息和动态VAS评分，记录术后舒芬太尼用量、氟比洛芬酯补救镇痛用量、恶心呕吐发生率和患者镇痛满意度等。术后随访由同一名麻醉护士完成，其不知患者分组情况。

2 结 果

2.1麻醉及手术相关参数比较 两组患者的年龄、性别比例、体质量指数、麻醉时间、手术时间、术中丙泊酚和瑞芬太尼用量比较，差别无统计学意义(P>0.05，表1)。

2.2术中、术后及围术期舒芬太尼用量的比较 与C组比较，QLB组在术中、术后0～12 h、术后12～24 h 舒芬太尼消耗量以及围术期总用量明显减少(P<0.05，表2)。

2.3不同时点静态和动态VAS评分比较 与C组比较，QLB组在术后2，6 h的静息VAS评分和术后2，6，12，24 h的动态(膝部屈伸)VAS评分均明显较低(P<0.05，表3)。

表1 两组患者的一般资料和麻醉手术各指标比较

表2 两组患者术中、术后及围术期舒芬太尼用量的比较

表3 两组患者的术后各时点静息和动态VAS评分比较

2.4术后氟比洛芬酯用量、镇痛满意度和恶心呕吐发生率比较 与C组比较，QLB组术后氟比洛芬酯用量减少[中位数和四分位数分别为50 mg(0，50)vs100 mg(50，150)(P<0.05)]；镇痛满意度提高[(8.0±1.1)分vs(6.9±1.4)分(P<0.05)]；但两组患者的恶心呕吐发生率比较，差别无统计学意义(20.0%vs23.3%，P>0.05)。

3 讨 论

本研究结果表明，全身麻醉复合双侧后路腰方肌阻滞与单纯全身麻醉比较，围术期舒芬太尼的消耗量明显减少，术后静息及动态VAS评分降低，补救性镇痛药量减少，提示术前双侧后路QLB可以减少腹腔镜肝切除术患者的围术期阿片药用量和减轻术后疼痛程度。

QLB根据阻滞部位不同，可分为前路、侧路、后路以及肌内注射等方法[4]，其阻滞平面有一定差异。Blanco等[5]认为,后路QLB能够使局部麻醉药扩散到椎旁间隙，或蔓延到胸腰椎平面，达到较好的镇痛效果，且与侧路阻滞方法比较，相对安全和有效。在剖宫产术后应用后路QLB，不但可以减少吗啡的用量，降低术后疼痛，而且与腹横肌平面阻滞比较，其镇痛作用时间更长，术后吗啡的需求量更少[6]。目前QLB的镇痛机制尚未明确，考虑局麻药沿着胸腰筋膜(thoracolumbar fascia，TLF)和胸内筋膜扩散到椎旁间隙发挥重要作用。TLF由前、中、后3层筋膜组成，前腰筋膜是腹横筋膜的延伸，穿过腰方肌前方；中腰筋膜穿过椎旁肌和腰方肌，在骶棘外侧缘上连接一层三角形结构即为LIFT，是本研究局麻药注射的位置。TLF是一个通过腱膜和筋膜层结合的复杂、连续的组织管状结构，其头端与胸内筋膜相连，尾端与髂筋膜相连，潜在间隙使麻醉药向头尾两端扩散,后路QLB可能是通过局麻药在TLF的扩散起作用。另外，其镇痛作用机制可能与TLF本身分布致密的交感神经元网络，筋膜内存在对局麻药作用敏感的机械感受器和疼痛受体有关[7]。后路QLB又分为后外侧和后中侧入路。Elsharkawy等[8]发现，后外侧入路因受到肋腰韧带的影响，限制了局麻药的头向扩散；而后中侧入路较后外侧入路更易向头端扩散，与低胸部竖脊肌平面阻滞相当。

本组病例行腹腔镜肝切除术，手术腔镜穿刺管的位置是以脐部为中心向上弧形展开，穿刺管最高点位置大约在T7，肝叶部分切除的组织从下腹部取出，所以主要切口在脐部以下。本研究使用后路QLB方法，与对照组比较，术中舒芬太尼用量及术后0～12 h、术后12～24 h舒芬太尼消耗量明显减少，说明后路QLB可以减少腹腔镜肝叶切除术患者的术中和术后阿片类药物的用量。本组QLB在手术前实施，可阻断腹部切口引起的腹壁神经的伤害性感觉传递，除了为术中及术后提供良好的镇痛外，可能还有降低外周及中枢痛觉感受和敏化作用。术后疼痛除了躯体疼痛外，还包括内脏痛和炎性疼痛等。QLB不仅对躯体疼痛，对内脏疼痛可能也有一定的镇痛作用。Dam等[9]在尸体上进行染料扩散的研究中观察到QLB注射的药物可通过胸腰筋膜扩散至椎旁间隙，因此，可阻断部分交感神经，从而可缓解内脏疼痛。NSAID类药物对炎性疼痛具有较好的镇痛效果。本组病例术后使用氟比洛芬酯作为补救措施，QLB组的氟比洛芬酯用量明显减少，且VAS评分降低，特别是术后动态VAS评分降低，与Ishio等[10]的结果相似。运动VAS评分较静息VAS评分可能更具临床意义，因为患者可早期下床活动减少运动时疼痛，有助于防止深静脉血栓及促进肠功能恢复。樊俊赟等[11]回顾性观察24例行QLB对腹腔镜肝叶切除术后急性疼痛的影响，认为QLB能够有效缓解腹腔镜肝叶切除术患者术后急性疼痛，减少围术期阿片类药物用量，本研究结果与其相似。

本研究的不足之处：首先，本研究是在麻醉诱导后进行QLB，无法测量阻滞平面。其次，麻醉诱导后进行QLB可能掩盖局麻药毒性反应的表现，但本组罗哌卡因的用量未超过正常范围。术后使用PCA的背景剂量，有可能影响到真正的疼痛需求，但考虑到神经阻滞效果消退后可能出现的爆发痛，因此设置小剂量为背景剂量。