宫内外复合妊娠21例的护理分析

摘要：目的：提高宫内外复合妊娠（HP）的诊治水平。方法：对浙江大学医学院附属妇产科医院2017年7月～2018年8月收治的21例HP患者的临床资料进行回顾性分析。结果：13例行腹腔镜治疗的患者中，其中6例目前继续妊娠中，4例已足月分娩;4例行开腹手术，其中1例目前继续妊娠;3例住院观察后包块变小或考虑黄体予出院，其中2例已足月分娩，1例目前继续妊娠中;1例行经阴道异位妊娠减灭术+局部MTX注射术，目前继续妊娠中。结论：临床对停经后有腹痛、阴道流血、尿HCG阳性的患者，尤其是使用促排卵药物及体外受精一胚胎移植术后的患者应特别注意HP的发生，阴道B超检查有助于HP的诊断。HP一旦确诊，病人一般情况良好，应立即手术治疗;术后注意保胎治疗，可获得较好的妊娠结局。

关键词：宫内外复合妊娠;宫外孕破裂;腹腔镜手术

HP是指宫腔内妊娠（IUP）与异位妊娠（EP）同时存在的一种病理妊娠性疾病，自然发生率为1/15000～1/30000[1]。。20世纪70年代以前HP是一种罕见的疾病，第一例复合妊娠由Duverney于1708年在尸检中发现并报道。最近几十年来，临床中盆腔炎的患病率不断增加，不洁性生活史、人流术、以剖宫产为主的盆腔手术日益增多，尤其是促排卵药物、辅助生育技术的开展，临床中复合妊娠的发生率不断增加。当前，复合妊娠已成为一种并不罕见的病理性妊娠。在1989年，美国生殖协会已发现体外受精-胚胎移植术后的复合妊娠发生率约0.59%[2]。宫内外妊娠的早期诊断、及时治疗护理有利于防止不良的预后。2015年7月～2016年8月，我们共收治HP患者21例。现对其临床资料进行回顾性分析。

1 资料分析

21例患者中自然妊娠2例，使用促排卵药物和试管妊娠19例。孕次0～5次。有异位妊娠史9例，有输卵管、盆腔机械损伤及炎症的19例。21例HP患者中，6例足月妊娠分娩，无一例新生儿畸形;8例继续妊娠中，目前常规产检无异常;7例终止妊娠。停经时间42～73天：有腹痛病史9例，阴道流血病史11例，失血性休克3例。无不适主诉，常规B超检查发现的有5例，其中3例已足月分娩，1例继续妊娠中。13例行腹腔镜手术，其中6例目前继续妊娠中，4例已足月分娩;4例行开腹手术，其中1例目前继续妊娠;3例住院观察后包块变小或考虑黄体予出院，其中2例已足月分娩，1例目前继续妊娠中;1例行经阴道异位妊娠减灭术+局部MTX注射术，目前继续妊娠中。

2 讨论

2.1 早期识别诊断

临床中，典型HP的症状主要包括：腹痛、附件包块、腹膜刺激征、子宫增大。但有资料显示，大约有54%的复合妊娠患者并不存在早期症状[4]，且无特异性表现。HP的早期诊断较为困难，尤其 B 超检查提示宫内有孕囊后， 更易忽视宫外孕的诊断，以致于延误诊断，甚至导致患者宫内胎儿停育、腹腔内大量出血等，因此早期诊断对于HP患者而言十分重要。对自然受孕患者，本院一般在停经50天左右进行阴道B超检查;对体外受精一胚胎移植术后患者，一般在其妊娠 4 ～6周行阴道B超检查。在确诊宫内妊娠的同时，仔细查看患者的双侧附件区，如超声显示出宫旁异常声像时，不能只考虑诱发排卵所致的卵巢增大或黄体囊肿等，更应想到HP的可能。21例HP患者中，5例是常规B超检查发现的，及时住院处理后，4例宫内孕囊存活，并有3例已足月分娩。

即使宫内妊娠已确认，仍应警惕患者发生的相关临床症状。对有轻度腹痛和（或）少量阴道出血的患者，不能只当先兆流产来处理。若行B超检查后未发现宫外孕，应嘱其休息、定期复查、阴道出血增多和（或）腹痛加剧随诊，尤其是对促排卵和移植的患者。22例HP患者中，轻度腹痛和（或）少量阴道出血的有16例，其中8例阴道出血或腹痛有4～24天，早期B超未做出宫外孕，定期门诊随访和注意腹痛阴道出血情况后，预后都良好。对有严重临床表现的，如剧烈腹痛腹胀，阴道出血多，恶心呕吐腹泻，甚至面色苍白、出冷汗、晕厥的患者，急诊医护人员更应加以重视，特别是对移植后的患者出现上诉表现，不能只当成卵巢过度刺激综合征来看待。22例HP患者中，1例患者同时出现卵巢过度刺激综合征和宫外孕破裂，当时误当成卵巢过度刺激综合征来看待，未引起足夠重视，直到B超提示宫外孕破裂。最终急诊腹腔镜下行右侧间质部输卵管切除伴输卵管妊娠去除术，右侧下官角部分切除术，局部MIX注射术，B超引导下人流术。术中见盆腔内血性液体及血凝块约4600ml。高度重视、及时诊断治疗对减少复合妊娠患者不良结局尤为重要。

若有患者在人工流产前有性生活史，需警惕异期复孕的发生，尽可能早发现、早诊断、早处理。通常宫内妊娠的超声诊断较宫外妊娠提前约1周，声像图亦较宫外孕容易显示[3]。人工流产后，若患者早孕反应持续存在，或是伴随日渐加重的下腹痛，抑或阴道持续少量出血、血量渐增，即使其手术时已吸出绒毛组织，也应及时复查其血HCG、超声，以排除宫外孕。此外，仍需要增强对患者进行预防保健知识的宣导，做好随访，确保发生异常及时就诊，以免延误病情。22例HP患者中，1例患者门诊刮宫后14天，持续阴道出血来院B超发现宫外孕，行腹腔镜检查。

2.2 急救护理

休克卧位，尽量不要搬动患者，注意保暖，防止呕吐物吸人气管。面罩或鼻导管吸氧。流量3～4 L/min，根据病情随时调整浓度，注意观察有无呛咳，呼吸困难等不适症状。迅速建立2条以上静脉通路，采用18G静脉留置针，确保静脉通畅。遵医嘱输液、配血输血，短时间内补充血容量，纠正休克。注意穿刺前取下首饰、活动性义齿、隐形眼镜等交家属妥善保管，更换手术服。

协助抽血，关注急诊化验结果。持续心电监护，监测生命体征，观察神志、精神状态、瞳孔变化，皮肤温度、色泽及末梢循环情况。准确记录危重护理记录单。做好术前准备，留置导尿，记录出入量，注意尿色、尿量。备皮。如若化妆者，协助患者卸妆，以免掩盖病情，延误抢救时机，危及患者生命。转送前再次评估病情，专人妥善转运，与手术室做好交接。

2.3治疗

目前，临床公认以终止宫外妊娠并保护宫内胚胎，最大程度保留患者生育功能作为复合妊娠的治疗目的。治疗措施主要包括保守治疗以及外科手术治疗（例如开服手术、腹腔镜下手术等），保守治疗是在阴道超声引导之下，由阴道进行宫外孕囊穿刺，然后注射氯化钾等杀胚药物的方式[6]。22例HP患者中有1例是采取保守治疗，且获得了宫内继续妊娠。有我国一项相关研究中显示[7]，复合妊娠患者经手术治疗后的继续妊娠率约83.33%，可能说明开腹手术、腹腔镜手术都对宫内活胎无明显影响。22例PH患者中，手术治疗后继续妊娠率约为65%。开腹手术更为适用于血流动力学指标不稳定的患者中，不仅能在紧急情况下有效保护患者宫内孕囊，还有利于确保患者的性命安全;对于病情稳定的患者通常采用腹腔镜术式。和传统的开腹手术相比，腹腔镜这一微创术式的优点就是术后康复快，患者感染风险更低，且具有一定的诊断作用[8]。此外，腹腔镜的应用还能减少复合妊娠患者子宫激惹，有效避免了子宫暴露在空气中，降低了对子宫的影响，降低了宫内胚胎自然流产率。随着人们对腹腔镜研究的深入，该技术日趋成熟，医师操作更为熟练，手术时间较前也显著缩短，临床应用愈加广泛。有文献建议，在对生命体征不稳定的患者进行休克纠正时，也可立即采取腹腔镜手术及时处理异位妊娠灶[9]。22例HP患者中就有1例宫外孕破裂和重度卵巢过度刺激综合征，在积极纠正休克的同时行急诊腹腔镜手术处理，但因内出血多（4600ml）宫内孕未保住。

2.4术后宫内胎儿监护

术后应用黄体酮、硫酸镁、补佳乐等进行保胎治疗。保胎过程中，定期查B超，监测宫内胚胎发育情况;嘱患者注意卧床休息3～5 d，以免引发宫缩，并给予氧气吸入，2次/d，30 min/次，以预防宫内缺氧[5];注意异常阴道流血及腹痛情况，必要时保留会阴垫，预防流产的发生;出院后转至高危门诊继续随诊。

出院后注意休息、适当活动;饮食应多样化，进食高热量、高蛋白、高维生素的食物，保持大便通畅;继续应用激素支持和保胎药物治疗直至3个月;如有腹痛、腹胀、腰酸及阴道出血等情况随时就诊。出院1周后B超复查以了解宫内胎儿发育情况。如胎儿发育良好，定期产检。

3 小结

宫内外复合妊娠是一种罕见的病理性妊娠，但近年来尤其是随着促排卵药物的使用和辅助生殖技术的广泛开展，其发病率逐年上升。而宫内外复合妊娠的早期诊断较为困难，常常延误诊断致患者腹腔内大量出血、宫内胎儿停育。一旦发生破裂，可危及母体及宫内胎儿的生命，做到早发现、早诊断、早治疗、早护理，可减少孕妇大出血的机率，同时增加子宫内胎儿存活的几率。

参考文献

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[3] 郭香梅.B超诊断宫内宫外同时妊娠1例.中国医疗前沿.2010，5 162～ 6

[4] Lavanya R，Deepika K，Patil M.Successful pregnancy following medical management of heterotopic pregnancy[J].J Hum Reprod Sci，2009，2（1）：35-40.

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[7]李怡，吳涛，王晓红，等.体外受精-胚胎移植术后宫内外复合妊娠分析.中国妇幼健康研究， 2010（1）： 52-53.

[8]闫学花.腹腔镜手术与药物保守治疗对异位妊娠的临床疗效比较.中国性科学， 2013，22（5）：37 -38.

[9]韩素云，袁鹏，丁辉，等.腰硬联合麻醉下腹腔镜手术保守治疗宫内宫外复合妊娠. 实用医学杂志， 2012， 28（20）：3453 -3454.

作者简介：王芳（1990-），性别：女，民族：汉族，籍贯：浙江温岭，单位：浙江大学医学院附属妇产科医院，学历：本科，职称：护师，研究方向：妇产科护理.