维持性血液透析患者心理健康状况与生物学指标相关性研究进展

阮素莲 陶建青

【关键词】血液透析;心理健康状况;生物学指标;进展

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.26..02

众所周知，各种急慢性肾脏疾病导致肾脏排泄、调节、内分泌3大功能减弱或丧失，出现躯体各项理化指标病理性变化。各种肾脏疾病终末期失代偿会出现慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF），维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是最为重要的替代治疗方式。最新的一项研究表明，MHD患者1、2、3和5年生存率分别为83.0%、78.0%、69.0%和57.0%，心脏疾病为首位死因[1]。患者每天生活在生的希望和死的恐惧之中，势必将会导致各种心理障碍的产生。

生理-社会-心理-环境医学模式已成为现代医学模式，心理健康状况与疾病本身及患者預后的影响逐渐为人所重视。一项研究[2]采用症状自评量表（SCL-90）对267例MHD患者的心理健康状况进行调查，结果发现躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、恐怖、偏执7个因子评分明显高于普通人，女性明显高于男性，随着透析时间的延长，以上7个因子评分逐渐增高，提示MHD患者存在明显的心理障碍。在MHD患者各种心理障碍表现中，以焦虑、抑郁最为严重而且常见，一直是研究的热门。抑郁是慢性肾衰尿毒症血液透析患者最常见的心理障碍并发症，国内外研究指出，尿毒症患者抑郁的发生率约在27%～70%[3]，国内马冬梅等[4]报道在终末期肾病血液透析患者中，抑郁状态的发生率约占70.97%，其中轻、中、重度分别占38.71%、25.00%、7.26%。与高德等[5]报道的MHD患者焦虑和抑郁的发生率分别为55.7%和65.7%接近。另一项研究调查显示MHD患者67.07%有不同程度的焦虑，51.06%有不同程度的抑郁，49.24%的调查对象都有中重度合并症[6]。

从社会心理因素分析，长期血透治疗会出现各种器官损害并发症，加上治疗费用、家庭关系变迁、社会隔离等困扰，患者更容易出现悲观失望、无助、轻生等抑郁焦虑的症状。MHD患者抑郁程度可能与患者年龄、透析时间、文化程度、在职情况、患者躯体状态、营养状态、性别、患者生活自理程度、社会支持、婚姻状况、透析膜及部分患者在血液透析过程中出现的角色强化现象等密切相关[7]。

MHD患者抑郁状态可以导致严重神经衰弱、植物神经调节紊乱，内分泌失调、机体免疫功能下降，影响疾病的发展及健康相关生活质量[8]。还直接影响到患者对病情的认知及其他认知功能。有研究发现，患者的焦虑、抑郁严重程度以及总体心理健康状况与躯体症状及并发症的严重程度显著正相关[5]。抑郁症状越重，治疗依从性越差，患者生存质量越差，生存时间越短。透析初期尿毒症患者存在较广泛的抑郁症状，其治疗依从性也不容乐观，患者的抑郁程度可作为预测患者治疗依从性的独立因素[9]。显而易见，心理MHD患者心理健康状态对疾病疗效和预后的影响值得深入研究。

生物学因素方面，近年来有研究发现神经营养因子（neurotrophic factor，NTF）与抑郁、焦虑等情绪障碍有密切联系，并可能是精神心理障碍发生的重要机制。多个研究发现MHD患者抑郁与脑源性神经营养因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）呈负相关[10-14];与神经营养因子3（neurotrophic factor 3，NT-3）呈正相关[12-13];与胶质细胞源性生长因子（glial cell-derived neurotrophic factor，GDNF）有负相关相关[10]。焦虑与BDNF呈负相关[12]，与NF-3呈正相关[12-13]。强迫症状与BDNF呈负相关[10]。

近年来，MHD患者的抑郁、焦虑和生化指标的关系受到了关注，也得出了初步的结果。一项研究探讨有抑郁的MHD患者和无抑郁MHD患者比较，抑郁组血红蛋白（Hb）、总蛋白（Tb）、白蛋白（ALB）、血钙（Ca）、血磷（P）水平均显著低于无抑郁组，血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）水平均显著高于无抑郁组;焦虑组Hb、Tb、Alb、Ca、P水平均显著低于非焦虑组，SCr、BUN、NT-3水平显著高于非焦虑组[15];多项研究显示MHD患者的抑郁与Hb[11，13]、ALB[11，13，16]、Ca[13]呈负相关。而抑郁与血肌酐（Scr）的相关性研究结论互不一致，彭红云等研究发现抑郁与血肌酐存在负相关性，血肌酐值越低抑郁评分就越高[16]，而刘社娟等[17]的文献报道抑郁与血肌酐存在正相关，这个分歧需要有待于进一步研究。还有研究发现MHD患者焦虑、抑郁与患者的营养状况有关，焦虑、抑郁越明显，营养状况越差[11]。此外，MHD患者抑郁评分与C反应蛋白（CRP）及同型半胱氨酸（Hcy）也有相关性，抑郁越严重营养状况越差[18]。

MHD患者心理健康状态与临床疗效的互动也初见端倪。研究发现，MHD患者抑郁、焦虑症状评分与生活质量呈负相关;抑郁、焦虑组生活质量总分、主观综合营养评估、尿素清除指数明显低于非抑郁、焦虑组;心理治疗后心理治疗组生活质量总分、主观综合营养评估、尿素清除指数明显高于非心理治疗组[19]。于丽将一系列的心理护理干预措施应用于维持性血液透析患者，患者的焦虑紧张情绪得到较大改善，生活质量明显提高[20]。唐冠英等对MHD患者进行心理干预后，干预组生理健康、心理健康及生活质量总分明显高于干预前，干预后两组 BUN、Scr、β2-MG水平均有降低，ALB、Hb水平均有升上[21]。蔡卓芬等对MHD患者进行心理干预后90项症状清单（SCL-90）阳性项目数下降，血红蛋白、前白蛋白、白蛋白、蛋白摄入量、肌酐均明显上升，胆固醇明显下降[22]。还有一项研究观察音乐对血液透析患者的心率（HR）、呼吸频率（RR）、血压（BP）及焦虑程度的影响，结果发现音乐组HR和RR下降更快，焦虑程度减轻[23]。

以上這些研究提示我们，在各种干预手段的作用下，MHD患者心理状态发生变化，患者的生活质量、营养状况、尿素清除率、BUN、Scr、β2-MG、ALB、Hb、心率、呼吸也会随着变化，并且存在一定的规律性。似乎暗示着MHD患者心理健康状态与临床疗效存在有一定的联系，这些联系需要进一步的研究去揭开。

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