替格瑞洛与氯吡格雷治疗冠心病心肌缺血的效果对比研究

李茹

[摘要] 目的 探討替格瑞洛与氯吡格雷在冠心病心肌缺血患者中的应用效果。方法 于本院心内科2018年6月～2019年9月收诊的冠心病心肌缺血患者中选出155例为研究对象，根据患者的用药方案分成替格瑞洛组（n=77，心内科综合治疗+替格瑞洛治疗）和氯吡格雷组（n=78，心内科综合治疗+氯吡格雷治疗），收集两组患者的总有效率、血液流变学等。 结果 替格瑞洛组患者治疗总有效率（96.10%）高于氯吡格雷组患者的治疗总有效率（82.05%），差异有统计学意义（P<0.05）;替格瑞洛组患者治疗后的血浆黏度、全血低切黏度、红细胞聚集指数以及血小板聚集率均显著低于氯吡格雷组，差异有统计学意义（P<0.001）;替格瑞洛组患者的心血管事件发生率（5.19%）低于氯吡格雷组患者心血管事件发生率（16.67%），差异有统计学意义（P<0.05）;替格瑞洛组患者的出血事件发生率（7.79%）略高于氯吡格雷组患者的出血事件发生率（7.13%），但差异无统计学意义（P>0.05），且两组出血事件均较轻微，未影响疗程。 结论 替格瑞洛在冠心病心肌缺血患者中应用疗效优于氯吡格雷，有助于改善微循环，缓解心肌缺血症状，且不会增加出血风险，安全性较高，值得推广。

[关键词] 替格瑞洛;氯吡格雷;冠心病心肌缺血;出血;血液流变学;血小板聚集率

[中图分类号] R541.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）29-0049-04

[Abstract] Objective To investigate the application efficacy of ticagrelor and clopidogrel on myocardial ischemia in patients with coronary heart disease. Methods A total of 155 patients with myocardial ischemia of coronary heart disease admitted to our hospital from June 2018 to September 2019 were selected as the research objects， and they were divided into the ticagrelor group（n=77， comprehensive treatment of cardiology combined with ticagrelor treatment） and the clopidogrel group（n=78， comprehensive treatment of cardiology combined with clopidogrel treatment） according to their medication schemes. The total efficacy rates and hemorheology of the two groups were collected. Results The total efficacy rate of the ticagrelor group was 96.10%， which was higher than 82.05% of the clopidogrel group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. After treatment， the plasma viscosity， low shear blood viscosity， erythrocyte aggregation index and platelet aggregation rate of patients in the ticagrelor group were significantly lower than those in the clopidogrel group， and the differences were statistically significant（P<0.001）. The incidence of cardiovascular events in the ticagrelor group was 5.19%， which was lower than 16.67% in the clopidogrel group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The incidence of bleeding events in the ticagrelor group was 7.79%， which was slightly higher than 7.13% in the clopidogrel group， but there was no significant difference between the two groups（P>0.05）， and the bleeding events in both groups were mild and did not impact the course of treatment. Conclusion Ticagrelor has better therapeutic efficacy than clopidogrel in patients with myocardial ischemia of coronary heart disease， which is helpful to improve microcirculation and relieve myocardial ischemia symptoms without increasing the risk of bleeding. It is safe and worthy of promotion.

[Key words] Ticagrelor; Clopidogrel; Myocardial ischemia of coronary heart disease; Bleeding; Hemorheology; Platelet aggregation rate

冠心病（CHD）是常见的心血管疾病，其发病率逐年提高，已经成为危及人类身体健康的重要疾病之一[1-2]。近年来的临床研究指出：心肌缺血是引起冠心病发病的主要病因之一，因心脏的血液灌注量明显减少，导致心脏的供氧减少，心肌能量代谢紊乱，从而导致心脏处于异常工作状态，最后发展成冠心病。随着病情进展，心肌缺血症状得不到有效控制，将会导致心肌梗死、猝死等，严重威胁到患者的生命安全[3]。因此及时有效的治疗改善心肌缺血，恢复心肌血氧供应十分重要。在临床治疗中，抗血小板聚集治疗是冠心病心肌缺血患者的常规治疗措施，患者常需长期应用抗血小板聚集药物治疗[4]。氯吡格雷是首选药物，替格瑞洛是新型的抗血小板聚集药物，理论上具有更好的抗血小板聚集效果。本研究旨在研究替格瑞洛与氯吡格雷在冠心病心肌缺血患者的应用效果及安全性，为临床用药提供借鉴，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的155例患者为2018年6月～2019年9月来本院心内科就诊的冠心病心肌缺血患者，纳入标准：（1）经冠状动脉造影检查确诊为冠心病心肌缺血;（2）对本研究药物无过敏反应;（3）年龄40～79岁，性别不限;（4）签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重感染、严重心律失常、恶性肿瘤、凝血功能障碍、出血性疾病等疾病者;（2）近期有手术史或出血病史者;（3）妊娠期、哺乳期女性者;（4）合并精神疾病、认知交流障碍者;（5）临床资料不完整，中途退出研究者。根据用药方案将患者分为两组：替格瑞洛组共有77例，其中男40例，女37例，年龄43～74岁，平均（60.4±4.7）岁;病程2～10年，平均（4.9±2.1）年;合并症：高血压24例，2型糖尿病10例，高脂血症19例。氯吡格雷组共有78例，其中男43例，女35例，年龄44～76岁，平均（60.7±4.8）岁;病程2～12年，平均（5.1±2.2）年;合并症：高血压27例，2型糖尿病11例，高脂血症15例。对比两组患者的一般资料，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性;本研究方案经我院医学伦理委员会审核批準。

1.2 方法

两组患者入院后均给予心内科综合治疗，主要包括强心、利尿、抗血栓、调脂、扩冠、抗血小板聚集等治疗。在此基础上，替格瑞洛组患者应用替格瑞洛（生产企业：AstraZeneca AB;国药准字：J20171077;规格：90 mg×14 s）治疗，口服90 mg/次，每日2次。氯吡格雷组患者应用氯吡格雷[生产企业：赛诺菲（杭州）制药有限公司;国药准字：J20180029;规格：75 mg ×7 s]治疗，口服75 mg/次，每日1次。两组患者均持续用药治疗3周后进行相关疗效指标检测。

1.3 疗效评测标准

显效：治疗后患者的心率下降≥20次/min，舒张压、收缩压均显著降低。有效：治疗后患者的心率下降≥10次/min，临床症状有明显缓解。无效：治疗后病情依然无明显好转者[5]。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 血液流变学检测

于治疗前后分别采集空腹外周静脉血，应用全自动血流变仪进行血液流变学指标的检测，包括血浆黏度、全血低切黏度、红细胞聚集指数。

1.5 观察指标

治疗前后进行血栓弹力图检测，测量计算患者的血小板聚集率，收集两组患者治疗后3个月内的心血管事件发生率（包括心绞痛、心肌梗死、脑卒中等）、出血事件发生率（包括消化道出血、颅内出血、牙龈出血）。

1.6 统计学方法

应用SPSS24.0统计学软件检验数据资料，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组总有效率比较

替格瑞洛组患者中显效30例，有效44例，无效3例，总有效率为96.10%;氯吡格雷组患者中显效23例，有效41例，无效14例，总有效率为82.05%。两组总有效率比较，差异有统计学意义（χ2=7.836，P=0.005<0.05）。

2.2 两组的血液流变学指标比较

见表1，治疗后，两组患者的血液流变学指标均有明显改善，治疗前后差异有统计学意义（P<0.001）;但替格瑞洛组患者治疗后的血浆黏度、全血低切黏度和红细胞聚集指数均明显低于氯吡格雷组，差异有统计学意义（P<0.001）。

2.3 两组血小板聚集率比较

治疗后，两组的血小板聚集率均明显下降，治疗前后两组比较差异有统计学意义（P<0.001）;其中替格瑞洛组患者治疗后的血小板聚集率低于氯吡格雷组，差异有统计学意义（P<0.001）。

2.4 两组的心血管事件发生率比较

随访观察3个月，替格瑞洛组患者中出现心绞痛2例，脑卒中1例，心动过速1例，心血管事件发生率为5.19%;氯吡格雷组患者中出现心绞痛3例，心肌梗死4例，脑卒中2例，心室颤动2例，心动过速2例，心血管事件发生率为16.67%，两组比较，差异有统计学意义（χ2=5.222，P=0.022<0.05）。

2.5 两组出血事件发生率比较

替格瑞洛组患者中出现3例牙龈出血，1例轻微颅内出血，2例消化道出血，出血事件发生率为7.79%。氯吡格雷组患者中出现2例牙龈出血，2例消化道出血，出血事件发生率为5.13%。两组患者的出血事件发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.456，P=0.500>0.05），两组的出血事件均不严重，经对症处理后很快缓解，未停药。

3 讨论

冠心病心肌缺血多见于中老年人群，主要临床症状表现为胸闷、心悸、气短、胸痛等，随着病情的发展可导致心肌代谢异常，心脏功能结构异常，增加心律失常、心肌梗死等发生率，对患者的生命安全及日常生活自理能力造成重大威胁。因此，加强对冠心病心肌缺血的臨床治疗势在必行。目前在冠心病心肌缺血的治疗中主要目标是改善冠脉供血和心肌的营养，预防心律失常和心力衰竭。由于血小板在动脉粥样硬化斑块破裂、继发血栓形成过程中起到重要作用，因此加强抗血小板治疗也是冠心病心肌缺血患者的主要治疗措施之一[6-7]，虽然抗血小板药物的应用会在一定程度上增加出血风险，但是其能显著抑制血小板的聚集，减缓动脉粥样硬化斑块表面血栓形成，降低冠脉的狭窄程度，从而缓解心肌缺血症状，控制病情进展[8]。

目前，抗血小板药物阿司匹林和P2Y12受体拮抗剂联合应用是冠脉综合征的标准抗血小板治疗方案，尤其是第二代的P2Y12-ADP受体拮抗剂氯吡格雷是应用最为广泛的药物，已经成为冠心病患者抗血小板治疗中的首选药物，其能选择性的抑制ADP与血小板受体结合，从而抑制由ADP介导的血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，达到强效抗血小板聚集效果[9-10]。氯吡格雷对血小板ADP受体的作用是不可逆的，抗血小板效果显著，但是氯吡格雷又是前体药物，其需经CYP450系统活化方能见效，故而具有见效慢、疗效不稳定的特点[11]。随着新药的不断研发，越来越多抗血小板药物在临床上得到应用，不少学者提出用替格瑞洛来替代氯吡格雷，尤其是对氯吡格雷抵抗或是低反应表现的冠心病心肌缺血患者可应用替格瑞洛治疗，有效抗血小板聚集[12]。

本研究结果显示，替格瑞洛组患者的总有效率高于氯吡格雷组，差异有统计学意义（P<0.05）;且替格瑞洛组患者治疗后的血浆黏度、全血低切黏度、红细胞聚集指数、血小板聚集率均低于氯吡格雷组，差异有统计学意义（P<0.001），提示替格瑞洛在冠心病心肌缺血患者中应用更有助于提高治疗效果，抑制血小板聚集，改善微循环，改善心肌缺血症状。替格瑞洛是非前体类药物，其在用药后无需肝脏代谢，能避免患者肝脏功能异常对药物作用的影响，其能可逆的与血小板表面ADP受体结合，从而显著抑制血小板聚集，达到显著的抗凝效果。而且由于该药无需经肝脏激活，故而见效更快，在口服给药2 h后即可达到抑制血小板聚集有效浓度的峰值[13]。替格瑞洛用药后会发挥类似腺苷的作用，腺苷既能促进母细胞增殖，加速血管生成，同时又对内皮修复具有刺激作用，能减轻心肌缺血症状，改善冠脉微循环障碍[14-15]。当发生心肌缺血后，此时替格瑞洛抑制血红细胞对腺苷的摄取，提高腺苷水平，从而达到保护心肌细胞的作用，这是氯吡格雷无法达到的药理作用。而且替格瑞洛的原药和代谢物均具有活性，在停药后12 h内即可恢复机体的正常凝血功能，能抑制出血等事件发生[16-17]。另外，氯吡格雷的疗效受个体差异影响大，不少患者存在氯吡格雷抵抗现象，许多临床文献报道指出替格瑞洛不会发生机体抵抗现象，疗效显著。在安全性方面，替格瑞洛的不良反应主要累及呼吸系统、心血管系统、中枢神经系统等。本研究结果显示，替格瑞洛组患者的心血管事件发生率低于氯吡格雷组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组的出血事件发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），且均为轻微出血，未影响治疗疗程，提示替格瑞洛更有助于降低心血管事件，其能缓解狭窄闭塞血管的痉挛症状，改善心肌再灌注，改善冠脉微循环，起到显著的保护心肌细胞作用，进而降低心血管事件发生率，而且不会增加出血事件发生，安全性更高。但在替格瑞洛用药中可能导致呼吸困难发生，可能是腺苷刺激支气管引起支气管收缩，诱发呼吸困难，因此在替格瑞洛用药中需加强患者的观察和对症处理，合理调整用药剂量，预防呼吸困难发生。

综上所述，替格瑞洛在冠心病心肌缺血患者治疗中应用疗效优于氯吡格雷，有助于促进患者冠脉微循环改善，改善心肌缺血症状，且不会增加出血风险，用药安全性高，值得推广。

[参考文献]

[1] 彭宇明，鲁俊红.左旋卡尼汀联合益气活血汤对冠心病心肌缺血患者血流动力学的影响[J].现代中西医结合杂志，2018，27（8）：821-824.

[2] 李艳艳.中西医联合治疗冠心病心肌缺血的疗效观察[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15（18）：2281-2284.

[3] 翟晓江，李晓顺，朱一丁等.国产氯吡格雷与阿司匹林治疗稳定型冠心病的多中心、前瞻性、双盲临床对照试验研究[J].辽宁医学杂志，2015，29（3）：172-173.

[4] 邢寻静，秦玲，唐明龙，等.替格瑞洛和氯吡格雷在老年冠心病患者抗血小板治疗中有效性及安全性的Meta分析[J].吉林大学学报（医学版），2019，45（1）：123-129.

[5] 郑刚.指导临床实践的新指南——2007年冠心病诊治指南[J].华夏医学，2008，21（3）：575-577.

[6] 凌普焕.抗血小板药物在冠心病中的临床应用进展[J].中西医结合心血管病电子杂志，2020，8（6）：20，27.

[7] 陈翠翠.小剂量双联抗血小板长期治疗老年冠心病的效果[J].中国现代药物应用，2019，13（24）：136-137.

[8] 王建宇.新型口服抗凝药治疗冠心病的研究进展[J].中国处方药，2020，18（4）：26-28.

[9] 谢诚，丁肖梁，杭永付，等.冠心病患者个体化抗血小板治疗有效性和安全性的系统评价[J].中国药房，2019， 30（3）：397-402.

[10] 李娟，莫凡睿.新型P2Y12受体拮抗剂及精准抗血小板在冠心病治疗中的进展[J].中华老年心脑血管病杂志，2018，20（7）：774-776.

[11] 何晓雷，杨丽，孙稳，等.替格瑞洛与氯吡格雷治疗冠心病心肌缺血的临床疗效对比[J].中国生化药物杂志，2017， 37（6）：364-365，368.

[12] 刘宝成.替格瑞洛抗血小板治疗对冠心病患者PCI术后凝血功能及冠状动脉微循环功能的影响[J].中西医结合心血管病电子杂志，2020，8（5）：38，49.

[13] Wu W，Fan Z，Yao C，et al. Platelet maximum aggregation rate serves as a marker in diagnosis and prognosis in patients with sepsis[J]. Annals of  Palliative Medicine，2020， 9（3）：120.

[14] 马志超，鲍晓雪，卢安，等.替格瑞洛在急性冠状动脉综合征中的临床应用[J].中国医药，2015，10（11）：1726-1728.

[15] 汪捷猛，赵岩，李长道，等.急性冠状动脉综合征PCI术后近期交叉应用替格瑞洛和波立维的临床研究[J].中国实用医药，2015，10（7）：150-151，152.

[16] 赵芳.替格瑞洛与氯吡格雷治疗冠心病心肌缺血的临床效果对比[J].中外医学研究，2019，17（27）：156-158.

[17] 李伟.替格瑞洛对ST段抬高型心肌梗死老年患者冠状动脉介入手术治疗后心室影响的分析[J].包头医学，2020，44（2）：30-32.

（收稿日期：2020-06-30）