负压封闭引流技术在胆管癌术后患者切口感染中的应用体会及文献分析

陈金梅 黄仲海 俞渊 吴华帅 甘苡榕 李承积

[摘要] 近年来，随着医疗卫生事业的发展，负压封闭引流技术作为促进创面修复的新型方法在外科创面愈合中应用广泛，发挥着独特的优势。2019年3月广西中医药大学第一附属医院收治了1例因“重度黄疸”行经皮肝穿胆道造影+胆道内外引流术，后又行胆管癌根治术，术后发生吻合口漏导致切口感染的老年男性患者，在應用负压封闭引流技术持续引流切口渗液后，切口逐渐改善，愈合，效果良好。本文报道了该例患者的临床资料，就使用负压封闭引流技术在腹部术后切口感染中的应用体会及文献分析进行阐述，以期为临床提供指导。

[关键词] 负压封闭引流技术;胆管癌术后;切口感染;吻合口漏;应用

[中图分类号] R635          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）10（c）-0178-04

Application experience and literature analysis of vacuum sealing drainage in incision infection in patients with cholangiocarcinoma

CHEN Jinmei1   HUANG Zhonghai2   YU Yuan2   WU Huashuai1   GAN Yirong1   LI Chengji1

1.Research Student Academy of Guangxi University of Chinese Medicine， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning   530022， China; 2.Department of Hepatobiliary Surgery， the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning   530023， China

[Abstract] In recent years， with the development of medical and health services， vacuum sealing drainage has been widely used in surgical wound healing as a new method to promote wound repair， and has played a unique advantage. In March 2019， the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine underwent a percutaneous transhepatic biliary angiography + internal and external drainage of the biliary tract for “severe jaundice”， followed by radical cholangiocarcinoma. Postoperative anastomosis caused an incision infection of elderly male patients， after applying the vacuum sealing drainage to continuously drain the incision， the incision gradually improved， healed， and the effect was good. This article reports the clinical data of this patient， and expounds the application experience and literature analysis of using vacuum sealing drainage in abdominal postoperative incision infection in order to provide clinical guidance.

[Key words] Vacuum sealing drainage; Postoperative cholangiocarcinoma; Incision infection; Anastomotic leakage; Application

近年来，社会经济飞速发展，人民生活水平提高，我国的基本医疗卫生制度不断完善，医疗卫生事业已进入快速发展阶段，医疗技术、科研水平、临床能力在不断提高[1]。以往临床对于术后发生切口感染的患者，选用的是常规抗感染、换药、清洗创面坏死组织、引流等处理，创面恢复较慢，不仅增加医务人员的工作量，而且给患者带来痛苦。随着医疗技术的发展，负压封闭引流技术（vacuum sealing drainage，VSD）作为一项成熟的技术，在临床上广泛运用于各类感染创面，效果显著[2]。广西中医药大学第一附属医院（以下简称“我院”）2019年3月收治了1例老年男性患者因“重度黄疸”行经皮肝穿胆道造影+胆道内外引流术，后又行胆管癌根治术，术后发生吻合口漏导致切口感染，在应用VSD持续引流切口渗液后，切口逐渐改善并愈合。本文就使用该技术在腹部术后切口感染中的应用体会及文献分析进行阐述。

1 病历资料

患者男，74岁。因“身目尿黄1月余”于2019年3月7日入住我院肝病科。入院症见：身目黄染，伴乏力，头晕，心慌胸闷，恶心欲吐，厌食油腻，身痒，口干，双膝关节疼痛，无发热恶寒，无腹胀腹痛，无尿急尿频，纳寐差，小便色如浓茶，大便正常。既往有“高血压病”病史20余年，最高收縮压220 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未曾服药治疗;有“脑梗死病”病史3年，无后遗症;有“痛风病”病史，具体不详。查体：全身皮肤黏膜重度黄染，巩膜黄染，心肺腹查体未见异常。入院诊断：①黄疸查因（胆管细胞癌？）;②高血压病3级（很高危组）;③慢性胃炎;4.右肾囊肿。入院查肝功能示：总胆红素220.3 μmol/L、直接胆红素160.7 μmol/L、间接胆红素59.6 μmol/L、总蛋白63.1 g/L、白蛋白63.1 g/L、谷丙转氨酶58 μ/L、谷草转氨酶55 μ/L、总胆汁酸120.1 μmol/L;血常规、凝血功能、肿瘤标志物、甲状腺功能未见异常。入院后予养肝降酶、护肝、改善肝脏微循环等治疗。查MRI上腹部平扫+增强+水成像（MRCP）：①胆总管下段管壁增厚，炎性病变可能，肿瘤性病变待排，请结合临床。②右肾多发小囊肿。③MRCP示肝内、外胆管扩张。患者有手术适应证，无手术禁忌证，经请介入科会诊后，于2019年3月15日在局麻下行经皮肝穿胆道造影+胆道内外引流术，术程顺利。造影显示肝内胆管扩张呈软藤状，胆总管上段、肝内胆管、肝总管明显扩张，胆总管下段闭塞。术后胆道引流出大量红褐色液体，胆道引流液送标本培养及病检。予护肝、止血、利胆等对症支持治疗;予抗生素稀释液冲洗胆道抗感染治疗。患者身目黄染，结合辅助检查，明确诊断为梗阻性黄疸，胆总管下段管壁增厚，考虑壶腹部癌可能性大，转我院肝胆外科。胆汁病理结果：经液基及石蜡制片，片内见孢子样物，考虑为真菌，请结合临床。特染：PAS、D-PSA阳性。评估患者病情后，予大蒜素抗真菌治疗。2019年3月27日8∶00送手术室在全麻下行胰十二指肠切除术+胆囊切除术+肠粘连松解术+肠切除术+肠吻合术+肠排列术+胆总管探查术+胆管修补成形术+肾周粘连分解术，术程顺利。术后予抗感染、抑酸护胃、改善肝功能、抑制消化液分泌、补充维生素、微量元素、维持水、电解质平衡、雾化促排痰及换药保持术口清洁等对症治疗。术后病理诊断：胆总管低分化腺癌，浸润胆总管肌层及浆膜层，可见局部神经浸润，并累及部分胰腺组织，未见十二指肠和胃累及，也未见脉管内癌栓，局部淋巴结及外科送检的（第13组淋巴结）均未见转移癌;大网膜也未见转移癌;十二指肠切缘未见转移癌。免疫组化：Tppo-Ⅱ、Villin阳性;Ki67阳性率为40%;CK20、CK19、CDX2、Vimentin不表达。根据病理结果明确诊断为胆总管低分化腺癌。2019年4月5日患者切口出现大量黄色渗液，复查血常规：白细胞42.2×109/L，中性粒细胞百分比为93.6%，中性粒细胞绝对值为39.5×109/L;快速C反应蛋白186.4 mg/L。全腹CT平扫：胰头区呈术后改变，术区结构紊乱，伴炎性病变，液气腹（图1）。考虑腹腔重度感染，渗液考虑胰肠吻合口漏液渗出可能，予亚胺培南2 g静滴q6 h抗感染治疗。并于床旁行切口部分拆线置管术，以引流积液，加强换药。2019年4月11日腹部切口仍愈合不良，渗液较多，予更换无菌敷料覆盖切口，VSD持续负压引流切口渗液，1周后腹部切口渗液较前减少。2019年4月17日复查上腹部CT平扫示：胰头区呈术后改变，术区结构紊乱，伴炎性病变，液气腹（较前稍减少）（图2）。2019年4月20日复查抽血结果，白细胞明显下降，肝功能好转，继续加强切口渗液引流，保持切口干燥清洁，促进切口愈合，促排痰预防术后并发症，止痛，抗真菌治疗。2019年4月28日引流量较前明显减少，切口无红肿，引流液细菌培养未见真菌，停用大蒜素，拆除VSD负压吸引，改常规清洁换药，放置引流条。2019年5月4日送手术室在局麻下行腹部切口清创缝合术，并继续加强清洁换药。2019年5月13日患者无腹痛腹泻，无恶心呕吐，查体腹部切口无渗血渗液，无红肿，复查炎症指标已至正常值;肝功能：总胆红素10.3 μmol/L、直接胆红素7.4 μmol/L、间接胆红素2.9 μmol/L、总蛋白60.1 g/L、白蛋白30.8 g/L、谷丙转氨酶12 μ/L、谷草转氨酶31 μ/L;肾功能、电解质未见异常。患者要求出院，予办理出院，嘱患者门诊换药拆线。

2 讨论

切口感染是术后常见的并发症，其发生的影响因素具有多样性，主要与患者的年龄、自身的抵抗力、感染病原菌、手术时间或手术分级以及留置引流管等多种因素有关[3-5]。切口感染的发生不仅影响患者病情的恢复，延长住院时间，增加住院费用，甚至可能造成患者术后死亡[6]。胰肠吻合口漏是普外科手术中常见的严重并发症之一[7]，该并发症的特征在于胰液通过胰腺和肠之间的吻合间隙泄漏，使得由胆汁激活的胰酶进入腹腔从而侵蚀腹腔内组织、器官和血管，并诱发进一步的感染，出血，休克，全身炎症反应综合征，多器官功能障碍综合征，甚至死亡[8]。引起胰肠吻合口漏的因素[9-10]主要有，患者因素：术前黄疸的严重程度和黄疸发生的持续时间，患者的年龄，患者自身营养状况以及是否存在糖尿病、高血压等合并症。胰腺因素：胰腺本身的纹理，胰管直径，病理和残余胰腺的血液供应。手术因素：手术时间、术中失血、外科医生的经验和熟练程度，吻合技术和引流方法。围术期处理：术后早期饮食及生长抑素的使用情况等[11]。本例患者在术后发生胰肠吻合口漏，其发生的主要原因考虑如下：首先是患者的病情复杂性：本例患者为老年男性，黄疸程度重，且基础疾病多，合并有高血压病、脑梗死、慢性胃炎、痛风。其次是患者自身的营养状况：术前状况差，自身营养状况差，蛋白低，且厌食油腻，食欲不佳。最后是手术的复杂性：手术时间长、术后引流情况等。当发生胰肠吻合口漏后，渗出的消化液进入腹腔，造成腹腔感染，消化液浸泡切口，引起切口持续感染，影响其生长愈合。

VSD负压引流技术最早由德国乌尔姆大学创伤外科医院于1992年引入，通过将传统负压引流与现代密封敷料相结合，治疗四肢受感染的伤口表面，效果显著[12]，其工作原理是通过持续的负压吸引将坏死组织、伤口渗出液及各种炎性介质、毒素等吸附至海绵状多孔密封敷料中，在减轻组织间水肿的同时还能提供湿润的密闭环境，隔绝空气污染，有利于新生的微血管的形成，促进肉芽组织生长。负压封闭引流在临床上主要应用于四肢的创面感染、糖尿病足、皮肤移植修复、骨筋膜室综合征、骨髓炎等创面的修复，且治疗效果显著[13-15]。国内外有相关学者对其促进腹部切口愈合的疗效进行报道，Yusuke等[16]报道了1例腹部真空密封治疗开腹性腹部伤口并伴有肠道吻合口漏的弥漫性腹膜炎的成功案例。王文礼等[17]通过VSD与常规方式治疗腹壁感染创面的临床对比发现，VSD治疗效果优于常规治疗，差异有统计学意义，可有效促进患者康复。2019年中国创伤外科医师协会对腹部手术中真空密封引流的应用管理进行答疑，认为在腹部手术中使用VSD可以降低一次性缝合的腹部切口感染的风险，可治疗严重污染/感染的手术部位以及临时腹腔闭合[18]。

本例患者在发生切口愈合不良的情况时，除了准确的判断病情、应用相应的抗菌药物、精心的护理以及积极的治疗外，VSD持续负压引流创面是治疗的关键。VSD负压引流裝置通过海绵状多孔无菌敷料将患者创面全覆盖，及时地吸引出胰肠吻合口漏的消化液及坏死组织，防止腹腔内渗出物和炎症介质的积聚，把能吸引出的液体通过引流管排出，不能吸引出的组织则吸附在海绵状多孔无菌敷料上，当更换VSD材料时，带离创面，形成全面彻底的引流，从而减少全身毒素反应，并为胰肠吻合口的恢复创造良好的局部环境，在有效引流的同时保持创口表面清洁和干燥，并且持续的负压使创面跟外界隔绝，减少发生感染的机会，为创面的修复和生长提供了有利条件。患者切口出现大量的黄色渗液时，运用的是常规的引流方法及常规换药，1周后切口未见明显愈合好转，但更换使用VSD负压引流后，腹部切口渗液1周后较前明显减少，可见VSD负压引流技术对于这类难治性伤口感染是一种有效且安全的辅助治疗手段。但需要注意的是，应用VSD时，应保证引流的彻底性，需定时冲洗负压引流管，防止坏死组织或异物造成引流管堵塞，影响创面的肉芽组织生长;退出负压封闭引流海绵状多孔无菌敷料时，应注意观察是否有出血现象，如发现敷料染血，需及时终止负压，拆开敷料探查止血，注意活动性出血是VSD的禁忌证[19]。VSD同样存在缺点，此方法只适用于开放性的创面，在VSD治疗过程中，患者需卧床，对于术后的早期康复训练有一定的影响[20]，若采用便携式负压技术[21-23]进行创面治疗，使患者离床活动，减少长期卧床导致的各种并发症及不适，将会取得更好的疗效，但不可否认的是VSD治疗费用相对普通治疗高，经济条件不佳的患者难以接受。

综上，临床医师除了需要系统的评估病情，选择最佳的手术方案和措施来预防和降低切口感染的发生率外，在发生切口感染后，还需要评估病情选用合适的治疗方法。VSD是治疗腹部术后切口感染效果明显优于传统治疗的方法，值得在临床工作中推广。

[参考文献]

[1]  卢友敏.医疗大数据及其面临的机遇与挑战[J].信息与电脑：理论版，2018（21）：5-6.

[2]  Allegranzi B，Zayed B，Bischoff P，et al. New WHO recommendations on intraoperative and postoperative measures for surgical site infection prevention：an evidence-based global perspective [J]. Lancet Infect Dis，2016，16（12）：e288-288e303.

[3]  王燕，陈佳，任荣华.手术切口感染的危险因素及预防措施[J].中国卫生工程学，2018，17（1）：83-85.

[4]  赵守军.普外科手术患者切口感染相关因素分析[J].中国农村卫生，2019，11（14）：2.

[5]  胡艳红，胡盼，臧家涛，等.腹部外科术后切口愈合不良风险因素与防治分析[J].局解手术学杂志，2019，28（10）：837-842.

[6]  董威威，任建强.针对腹部外科手术切口感染的危险因素及对策分析[J].中国医药指南，2016，14（16）：120.

[7]  Pedrazzoli S. Pancreatoduodenectomy （PD） and postoperative pancreatic fistula （POPF）：A systematic review and analysis of the POPF-related mortality rate in 60，739 patients retrieved from the English literature published between 1990 and 2015 [J]. Medicine （Baltimore），2017，96（19）：e6858.

[8]  Marcus SG，Cohen H，Ranson JH. Optimal management of the pancreatic remnant after pancreaticoduodenectomy [J]. Ann Surg，1995，221（6）：635-645; discussion 645-648.

[9]  Olakowski M，Grudzińska E，Mrowiec S. Pancreaticojejunostomy-a review of modern techniques [J]. Langenbecks Arch Surg，2020，405（1）：13-22.

[10]  付强，李院江，罗林海.胰十二指肠切除术后胰漏危险因素的研究现状[J].肝胆外科杂志，2017，25（1）：77-80.

[11]  Xiang Y，Wu J，Lin C，et al. Pancreatic reconstruction techniques after pancreaticoduodenectomy：a review of the literature [J]. Expert Rev Gastroenterol Hepatol，2019，13（8）：797-806.

[12]  Fleischmann W，Lang E，Russ M. Treatment of infection by vacuum sealing [J]. Unfallchirurg，1997，100（4）：301-304.

[13]  王伟灿，宋先东，刘灿，等.负压封闭引流技术治疗四肢创伤的临床研究进展[J].中国当代医药，2019，26（34）：20-23.

[14]  Huang Q，Wang JT，Gu HC，et al. Comparison of Vacuum Sealing Drainage and Traditional Therapy for Treatment of Diabetic Foot Ulcers：A Meta-Analysis [J]. J Foot Ankle Surg，2019，58（5）：954-958.

[15]  Yadav S，Rawal G，Baxi M. Vacuum assisted closure technique：a short review [J]. Pan Afr Med J，2017，28：246.

[16]  Fujii Y，Tajima Y，Kaji S，et al. Complete abdominal wound and anastomotic leak with diffuse peritonitis closure achieved by an abdominal vacuum sealing drainage in a critical ill patient：a case report [J]. BMC Surg，2018，18（1）：41.

[17]  王文礼，黄永红.负压封闭引流治疗腹壁感染创面的临床效果分析[J].中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2019， 13（6）：529-532.

[18]  Li Y，Li PY，Sun SJ，et al. Chinese Trauma Surgeon Association for management guidelines of vacuum sealing drainage application in abdominal surgeries-Update and systematic review [J]. Chin J Traumatol，2019，22（1）：1-11.

[19]  张连阳.腹部外科中的负压封闭引流现状及展望[J].创伤外科杂志，2016，18（8）：449-451.

[20]  李培源，孙士锦，张敏，等.应用负压封闭引流技术预防腹部手术部位感染[J].创伤外科杂志，2016，18（8）：510-512.

[21]  张威，王雪山，许可，等.便携式负压吸引技术在创面治疗中临床效果观察[J].现代医学与健康研究电子杂志，2019，3（11）：47-48.

[22]  陆忆红.临床护理路径在手外科负压封闭引流护理中的应用及对患者并发症发生的影响[J].中国医学创新，2019，495（33）：105-109.

[23]  周轶冰.肛管持续冲洗+负压引流在预防低位直肠癌术后吻合口瘘中的应用研究[J].中国医学创新，2018，15（18）：107-110.

（收稿日期：2020-01-17）

[基金項目] 国家自然科学基金资助项目（81760870）;广西自然科学基金资助项目（2017GXNSFAA198120）;广西科学研究与技术开发计划项目（重点研发计划）（桂科AB17195071）。

[作者简介] 陈金梅（1992-），女，广西中医药大学研究生院2018级中医外科学在读硕士研究生;研究方向：肝胆疾病中西临床与研究。

[通讯作者] 黄仲海（1966-），男，硕士，主任医师;研究方向：创面修复。