从百合病看古今医疗思想差异

2020-12-14黄天宇张其成

中国医药导报 2020年30期

黄天宇张其成

[摘要] 历史上关于《金匮要略》百合病篇的注解较少，相关论述也不多见。建国以后更鲜有述及此篇者。本文整理了古今医家对于百合病性质、病位以及立法制方的主要认识，指出后世医家用自己所处时代的医学思想分析百合病的不当之处，并站在金元医学改革以前的早期医学视角下提出了百合病发病机制为脉虚客热的观点，解释了百合病症状复杂变化多端的原因，且借助早期本草典籍的相关内容分析了百合病的治法治则和处方原理，更尝试由此探索研究汉唐古方的有效途径。

[关键词] 百合病;病因;发病机制;临床应用;《金匮要略》

[中图分类号] R256.28 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2020）10（c）-0149-05

Viewing the difference of medical thought between ancient and modern from lily disease

HUANG Tianyu ZHANG Qicheng

College of Traditional Chinese Medicine， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China

[Abstract] Historically， there are few comments on the lily disease in the Synopsis of the Golden Chamber， and few related discussions. After the founding of the People′s Republic of China， there have been few mentions of this article. This paper sorted out the main knowledge of ancient and modern physicians about the nature， location and legislative formulation of lily disease， pointed out the inappropriate analysis of lily disease by medical thought of later generations of physicians in their own era， and put forward the viewpoint that the pathogenesis of lily disease is pulse deficiency and invading fever from the perspective of early medicine before Jin and Yuan Dynasty medical reform， explained the reasons for the complex changes of symptoms of lily disease， and borrowed relevant contents of the early Chinese herbal books analyzed the rule of law and prescription principles of lily disease， and tried to explore the effective ways to study the ancient prescriptions of Han and Tang Dynasty.

[Key words] Lily disease; Etiology; pathogenesis; Clinical application; Synopsis of the Golden Chamber

百合病首见于东汉张仲景《金匮要略》医书，其症状复杂多变，描述又极为简单笼统。金元以前并无注家解释此篇，而金元以后由于主流医学思想发生巨变，虽有部分医家尝试解读此篇，但大多理论牵强，不能自圆其说，疑难之处又往往一笔带过，不再深究，使读者无所适从。笔者总结了历代医家关于百合病的主要看法，并尝试站在金元以前的医学思想角度重新审视百合病篇的相关内容。

1 百合病的性质

1.1 建国以前医家观点

认为百合病属于神志病，如《活人书》[1]云：“如行卧、饮食、寒热等证，皆有莫可形容之状在《内经》解病似之。观篇中有如神灵者，岂非以心藏神、肺藏魄，人生神魄失守，斯有恍惚错妄之情乎。”陈慎吾先生也认为百合病症状复杂，“唯神经系统可以当之”[2]。从生理上解释症状者，如曹颖甫在《金匮发微》[3]中就从肺胃阴伤立论;黄元御在《黄元御医学全书》[4]中则从小便症状出发，自气机壅滞着眼;《医宗必读》[5]认为本病当属心火为患，肾阴不足。

1.2 近5年的观点

近5年来医家多认为百合病属：热留脉中，损伤阴阳，虚而成瘀[6];热扰阳明，胃气不和[7];情志失调，气机不畅，心血供应不足，肝不宣发[8];脑系疾病，与脏躁、梅核气等一系列情志问题同类[9];阴虚有热的情志病症[10]。

1.3 评析

认为百合病属于神志病的观点主要是为了解释百合病纷繁复杂且没有头绪的发病症状，由于精神魂魄飘忽不定，症状也随之上下纷飞、时轻时重，不可捉摸。曹颖甫[3]从肺胃阴伤立论，认为百合病无论攻下、发汗都要损伤肺与大肠津液，而肺为水之上源，肺液枯则胃燥，影响饮食，肺阴不降则胆火上逆，所以烦躁不安。胃燥有热则百节解堕、不能运动。但是这样并不足以解释症状时轻时重和如寒无寒、如热无热的奇异表现。从生理上解释症状者，大多于此處不能自圆其说。从禹等[6]认为百合病是邪热留于经脉，耗伤阴阳，阴阳两虚则瘀血内生。这样无疑是符合原文“百脉一宗”的提法，也符合百合病热病后遗症的特点。但是这里的虚而成瘀，从其行文中并未看出瘀血在百合病中有什么特殊的意义，说百合地黄汤具有化瘀作用也有些牵强且并未给出依据，这里的“虚而生瘀”似乎有些多余。并且瘀血作为一种病理产物，通常是继发病因。在古代除妇女月经病和跌打损伤外很少作为重要的病因进行讨论，直到王清任开始才重视瘀血在内伤杂病的意义。古时虽然有通利血脉的观念，但是更注重导致血脉不通的寒、热、风、虚等初始病因，一般不单独讨论瘀血。因此百合地黄汤的化瘀作用也只能作为现代人的一种推理。冯驭臣[7]认为百合病发病机制是热扰阳明，胃气不和。将欲食不能食解释为热则消谷善饥，又因胃气逆上所以不能食。“默然”是因为阳气内郁，胃气不苏。而“欲卧不能卧”则是由于胃不和则卧不安。“如寒无寒、如热无热”则是胃热散于肌凑。文中还提出了胃为“百脉一宗”的说法。这种解释无疑是很好地串联了百合病的所有症状。但是冯驭臣[7]在这里很明显只参考了《金匮要略》的百合病篇，没有参考隋唐时期对百合病的论述，在《外台秘要》和《备急千金要方》[14]中均较《金匮要略》多出了一小节内容，论述了百合病发于上、中、下三焦的症状和预后情况，热扰阳明只能算作是百合病发于中焦的一种情况。用热扰阳明来概括百合病显然是犯了以偏概全的错误。王安冉等[8]认为百合病是情志失调、气机不畅、心血不足、肝不宣发，对每一个症状的发病机制单独讨论，涉及到多个脏腑，缺乏统一的发病机制或思路，全文更多是从现代医学角度论述，对于原本的解读和指导中医治疗意义不大。刘海晔等[9]认同百合病属于神志病的观点，但随之引用近人黄竹斋的说法，认为其系脑病，且与解、脏躁、梅核气等属于同一类疾病，这种说法不免有些怪异。早期中医秉持着“形神合一”的观念，脏腑精气、气血营卫是精神的基础，精神魂魄反过来影响身体的机能，情感是精气并于某脏的外在体现，因此神志病必然有内在脏腑气血的基础，不能简单套用现代解剖学中脑的概念来分析百合病。且张仲景生活时期脑往往与骨髓病、头风、鼻部疾病有关，在功能上也与现代不同。至于黄竹斋先生认为百合形状像脑，那么为什么不用核桃治疗百合病呢？史莎莎等[10]认为百合病是阴虚有热的情志病，这种说法在现代中医理论的体系下是没有什么值得争议的，但文中并没有就此进一步展开论述。

2 百合病的病位

2.1 建国以前医家观点

《金匮要略讲义》[11]教材中认为百合病：“心肺阴虚成病，则百脉俱受其累，证候百出。”曹颖甫[3]则以为病本在肺，波及其他脏腑。陈慎吾[2]则受西医影响，认为“精神异常者属心，神经异常者属肝”。《医宗金鉴》[12]认为病位就在血脉本身。陈修园[13]认为“百脉一宗”是分为百脉，合为一宗，所以并无经络可别，也就是没有确切的病位。黄元御[4]也认为“经络脏腑，莫名其部。”

2.2 近5年的观点

从禹等[6]认为病位在血脉;冯御臣[7]认为病位在胃;王安冉等[8]从现代医学角度出发，认为百合病属于精神疾病，也就不存在定位可言;刘海晔等[9]赞同黄竹斋先生的观点，认为病位在脑。

2.3 评析

关于百合病的病位，古往今来不外乎心、肺、肝、胃、血脉、无一定之部位。这几种观点有单论者，也有兼论者。主张心肺者，大抵是认为“百脉一宗”与“肺朝百脉”“心主血脉”有关。这与主张病位在血脉者并不冲突，只是后世的医家往往主张将病位归到脏腑，以血脉为病位者较少且不适应后世的辨证体系。论及肝者往往是分析症状是有滞碍之处，借助肝来分析以便自圆其说。论及胃者如冯御臣的文章也能基本解释所有症状，但是由此提出“百脉一宗”指胃也不免牵强。

2.4 总结

以上观点虽然各有优劣，但都是基于大家所熟知的《金匮要略》中百合病的相关内容阐述，并站在后世的中医学理论基础上分析东汉时期的内容。由于金元时期思想界的理学风潮蔓延到医学领域，中医学对人体、疾病、药物、立法处方的认识都发生了翻天覆地的改变。因此想要正确理解百合病就不得不参考东汉的时代背景，由于汉代古籍存世稀少，也可以参考金元医学改革以前的一些医书，尤其是以收集整理前代内容见长的隋唐综合性医书。这些书籍去古未远，保留了很多珍贵的早期资料。由于《金匮要略》是北宋时期翰林学士王洙在皇家藏书匮中发现的蠹本，很多内容已经残破不全，再加上《金匮要略》本就是无名氏摘抄张仲景全本《伤寒杂病论》而形成的节选本，很多阐释性的内容可能已经被人删除而作为一本应急翻阅的临床手册使用。所以参考隋唐文献对于理解百合病有重要的意义。根据《金匮要略》和《外台秘要》《备急千金要方》[14]对百合病的论述，并没有充分的证据证明百合病属于神志疾病。认为百合病属于神志疾病的理由大抵有二：其一是百合病症状复杂、变化多端，又没有明显的外在体征，其形如和，似乎是患者主观感受的异常。其二是张仲景提到了“如有神灵”一句，似乎是暗示百合病与精神疾病有某种联系。然而《外台秘要》和《备急千金要方》[14]较《金匮要略》多出了一部分关键内容，如开篇已经提到“百合病者，谓无经络，百脉一宗，悉致病也”[14]。这里增加了“谓无经络”四字，提示百合病不能使用经络辨证，也无法确定在某一脏腑，而是“百脉一宗”，即一身上下的血脉都受到了疾病侵袭。后人之所以争论不休主要是不习惯将血脉作为病位来看待。汉代的医学分为医经、经方、房中、神仙四家。真正研究疾病的也只有医经、经方两家而已。根据《新译汉书》[15]记载：“医经者，原人血脉经络骨髓阴阳表里，以起百病之本，死生之分，而用度箴石汤火所施，调百药齐和之所宜。”又说“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辩五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平”，也就是说研究人体结构和生理功能的主要是医经学派，经方家则主要研究处方的配伍和应用。对于疾病和人体的认识，针灸医师和大方脉医师使用的是同一套理论。《伤寒论校注》[16]里也提到“撰用素问、九卷、八十一难”，其中就有大量的针灸理论。针灸医师对人体结构的细节把握非常精准，尤其是施针浅深非常考究，因此在针灸医师眼中邪气在皮肤、肌肉、筋、脉、脏、腑完全不同，当时的经方家受此影响也会将五体与五脏六腑区别看待。直到唐代《备急千金要方》[14]还将五体病症各自单独列为一篇，附于相应脏腑病症之后。因此以血脉为病位对于张仲景时代的医师来说并不是一件稀奇的事情。这里“百脉一宗，悉致其病”可以有两种解读。其一，百合病作为伤寒病的变症或后遗症，这一句可以理解为针对伤寒病而言。《难经辑释备考》[17]曰：“十二经皆有动脉。”古人认为经脉和血脉有某种密切的对应联系。无论伤寒病发展到哪一阶段，邪热在哪一经，都可以影响到相应的血脉，引发百合病。因此才有“其证或未病而预见，或病四、五日而出，或病二十日或一月微见者”这样的说法。其二，百合病影响一身上下之血脉，因此病情不局限于某一具体脏腑和经络。上文已提到《外台秘要》和《备急千金要方》[14]论述了百合病在上、中、下三焦发病的不同症状，也就是说无论百合病在上、中、下三焦的哪一部分发病都有一个共同的发病机制，这也就是所谓的“百脉一宗，悉致病也”。在人体中只有像血脉这样贯穿全身同时又自成一体的结构才能以一种单纯的发病机制产生如此纷繁复杂的症状。百合病的本质应当是血脉虚而生客热，会有“口苦，小便赤，脉微数”这样的表现。《诸病源候论校释》[18]称其：“皆因伤寒虚劳，大病之后不平复，变成斯病也。”在后世的医学体系当中通常将其理解为阴虚。但阴虚、阳虚这样的概念其实产生很晚，是理学兴盛以后医家借鉴道教内丹学理论重新建立的理论体系。在早期医学理论当中阴虚和阳虚往往指代脏虚和腑虚或表虚和里虚，而脏腑之间本身也是表里关系。因此在那个年代里阴阳通常都是部位概念。所以汉唐时期的医家往往用虚劳客热来解释这种现象，脏腑血脉之精气虚损则自有邪热客之，这是在各类疾病当中普遍存在的现象，并不一定是伤寒的邪热传入血脉。《伤寒论校注》[19]就有关于客热的描写，如：“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。數为客热，不能消谷。以胃中虚冷，故吐也。”这里是由于胃中虚冷而生客热，与百合病血脉虚和而生客热有异曲同工之妙。也说明客热不能简单地等同于阴虚发热，而阴虚发热与气虚发热可能都属于客热的一种。《诸病源候论》中也有关于各种情况下产生客热的论述可以参考。参考《伤寒论校注》[19]可知客热能令患者感到虚烦，但是血脉贯穿全身又没有具体的发热部位，也不一定会有体温身高、面赤这样的外在表现。且客热能够与虚寒同时存在，导致患者愈虚愈烦，如寒无寒，如热无热，症状难以捉摸。客热给人一种饥而欲食的错觉，但病后胃气尚弱，不能消谷，所以又不能食。体虚则默默不语。虚烦所以不能安寝。欲行又觉无力。在十二时辰当中五脏各有休王，脾胃得时则饮食有美时，不得时则不欲闻食臭。

3 百合病的治疗

百合病篇的几张方子自古以来便是难点，有人强为立说，也有注家索性避而不谈，再加上《金匮要略》本身注本较少，可供参考的古代论述不多。建国以后关于讨论百合病治疗的文章也比较罕见，一来是百合病临床上不易见到，二来如果不是经验丰富的中医医师也很难在临床上识别百合病。且很多关于百合病方药的研究都是针对失眠或西医概念上的精神疾病的相关研究，针对百合病本身的治法与立方原则的研究凤毛麟角。现将能够找到的相关内容整理如下：

《冯氏锦囊秘录》[20]引李士材语曰：“病名百合而以百合治之，亦清心安神之效也。”可谓极其简练，各方变化也未曾提及。《绛雪园古方选注》[21]则以六经辨证为基础，以小便症状为抓手，认为百合甘凉清肺，配合生地清解络热，治疗本证。由于有头痛、头晕等变化，所以认为足少阴、太阳气化不利。误汗伤太阳，误下伤少阴，误吐伤阳明，百合、知母救肺即救膀胱，鸡子黄救厥阴即救阳明，而滑石上通肺、下通膀胱，是阳病救阴之法。如此论述不免支离破碎，而且方药分析也迂回曲折。曹颖甫[3]由百合地黄汤下大便如漆的论述认为，此乃太阳标热内陷成败血，所以以地黄除瘀血，这可能是受到《伤寒论》蓄血发狂的影响。但是并没有解释瘀血从何而来以及为什么不是所有方子都涉及瘀血。周湘乐等[22]认为百合病的治疗紧扣阴虚内热的发病机制，以百合地黄汤润养心肺、养阴清热、益气安神，但是并没有对用药细节进行严谨地分析。冯御臣[7]则认为百合病发病机制为邪热在胃，故用百合清余热、补胃气、利大小便，使邪有出路。史莎莎等[10]认为百合病的治法主要在于生津养血，清热补虚。刘挺[23]认为百合病治在滋阴清热、养心安神。

以上各种观点基本上涵盖了古今对于百合病治法的全部认识，但都未能跳出金元以后的医学模式。由于方解始自金代成无己，故金元以前并没有在书中解释方义的习惯，早期医家用方甚至往往不经加减，可以加减的也都附在煎服法之后，有一定的程式，不容更改。因此探寻古人立方之意十分困难。好在百合病篇的几张方子组成都十分简单，可以直接借助本草记载加以分析。百合病的本证用的是百合地黄汤，病机是脉虚客热。而百合一味，《本草经集注（辑校本）》[24]称其“味甘平。主治邪气腹胀，心痛，利大小便，补中益气。除浮肿，胪胀，痞满，寒热，通身疼痛，及乳难喉痹肿，止涕泪”，这里提到了百合补中益气，这个补中益气与金元时期脾胃学派的补中益气完全不同。在早期中医药理论当中补益分两种，一种是补精气，没有明确的趋向性，由脾胃吸收后人体自动分配给各脏腑和周身肌肉筋骨。另一种是药物性能与某一脏腑相适宜，如《皇帝内经素问》[25]所谓：“肝欲散，急食辛以散之，以辛补之，以酸泻之。”并不是真的将精气输送给肝，只是顺应了肝的生理特性，这种是有针对性的补。百合的补中益气显然属于补益精气的范围，能除邪气、主寒热，刚好对应了脉虚客热的发病机制。而地黄，《神农本草经辑校》[26]称其：“甘，寒。主折跌绝筋，伤中，逐血痹，填骨髓，长肌肉，作汤，除寒热积聚，除痹，生者尤良。久服，轻身不老。”不仅具有补益作用而且能除寒热、通利血脈，与百合相得益彰。服药以后大便会有变化，《金匮发微》[3]称“大便如漆”，《备急千金要方》[14]则写作“大便当出恶沫”，可见客热必从大便而出，但不一定是瘀血。且百合地黄汤的作用趋向是向内向下的。百合病1～2个月应当痊愈，如果还不能痊愈就会加重变为渴疾。这时就不能再使用百合地黄汤。因为无论百合还是地黄都有利大小便的作用，地黄还能除恶血，会进一步损伤血脉。因此只能单用百合煎汤外洗来除客热，但是不能内服。客热除后可以用瓜蒌牡蛎散来生津止渴。牡蛎还能缩小便以便保存津液。由于百合病是伤寒后遗症，又有如寒无寒，如热无热的表现，医师可能会误当伤寒发汗治疗。东汉的医师发汗治疗主要有两种，一种是麻桂剂发汗，另一种是火法发汗。两种方法都会加重血脉空虚，并造成体表气血亏虚，客热留于体表。这时使用的是百合知母汤。知母，《神农本草经辑校》[26]称其“味苦，寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气”，也具有补益作用，与百合同工，而且苦寒清热。最重要的是《千金翼方校释》[27]总结用药主治时将知母收录于治风药一类，说明知母的药性趋向于体表，能去除发汗之后的体表客热。百合病在中焦可有“腹满，微喘，大便坚”的表现，因此可能会有医师使用下法。东汉时期的下法最常见的是巴豆制剂的丸药，这是由于农民劳作，中午必须携带干粮和冷水，这样的饮食习惯很容易导致寒积，需要巴豆类的热性攻下药治疗，这也就是为什么《伤寒论》多次论及丸药误下的情况。服用热性攻下药不仅使血脉空虚而且会使邪热留于肠胃，需以滑石代赭汤治疗。滑石“味甘，寒。主身热泄澼，荡胃中积聚寒热，益精气”，有补有泻，代赭石“味苦，寒。主腹中毒邪气，女子赤沃漏下”[26]不仅主胃中邪气，而且作用部位趋向于血脉，配合百合也十分对证。百合病在上焦可见“恶寒而呕”，故也不乏误吐的情况。原中提到的百合鸡子汤略有疑点，根据记载鸡子黄主要治疗热疮，卵白却有治疗呕吐的作用，不知是传抄有误还是卵黄兼有止呕作用而古书未记载。

4 小结

金元以前存世的药方数以万计，受到语言、理论体系和文化背景的限制，能够被合理利用的只有很小一部分。因此了解古今医学思想的差异，站在古人的时代背景下重新审视这些古方并加以整理总结是我们发掘这座潜在宝库的必经之路。

[参考文献]

[1] 朱肱.活人书[M].北京：人民卫生出版社，1993：146.

[2] 陈慎吾.金匮要略讲义[M].北京：中国中医药出版社，2010：38-43.

[3] 曹颖甫.金匮发微[M].北京：中国医药科技出版社，2014：26-28.

[4] 黄元御.黄元御医学全书[M].北京：中国中医药出版社，2018：542-544.

[5] 顾宏平.医宗必读[M].北京：中国中医药出版社，2005：199.

[6] 从禹，黄明.百合病病机探讨[J].天津中医药大学学报，2017，36（3）：176-177.

[7] 冯御臣.余热犯胃、胃气不和是百合病的病因病机[J].中医学报，2019，34（12）：2534-2537.

[8] 王安冉，潘光花，史素娟.百合病发病机制与治疗[J].中医学报，2020，35（2）：273-277.

[9] 刘海晔，张桐，李明.仲景百合病之我见[J].河南中医，2015，35（4）：667-668.