医保精准扶贫实施策略分析

杜士红

摘要：推进医保精准扶贫项目应有大格局，即基于健康中国建设与全面创建小康社会的层面，与政府及党的总基调与战略决策相统一。基于社保基本原则，基础方针，基础制度的层面，遵循基本医保基本的方针政策。首先，要完成应保尽保，保证农村贫困居民与重特大疾病对象参与基本医保，符合其基本医疗要求。其次，充分突出多层次保障制度的总体功能，不得使基本医保承受补充保险的作用及责任，最后，推动医保支出体系变革，重建医疗激励体系。

关键词：医保精准扶贫;实行对策扶贫对象

一、精准扶贫战略决策

2015年10月的党十八届五中全会强调实行脱贫攻坚项目，实行精准扶贫，精准脱贫。2015年11月29日颁布的中共中央国务院有关打赢脱贫攻坚战的决定，下面简称决定强调，将精准扶贫精准脱贫视为基本战略，且将之融入攻坚战的整体要求与指导思想在如何实行精准扶贫方针，加速贫困居民精准脱贫方面决定详细，强调根据扶持，主体精准，项目分配精准，资金应用精准策略到户精准因村派人精确、脱贫成效精确等“六个精准”的基本要求开展活动，让建档立卡贫困群众中有5千万人左右经产业支持、转交就业、易地搬迁、教育扶持、医疗救助等举措完成脱贫，其余完全和一些失去劳动功能的贫困群体实施社保政策兜底脱贫。

二、医保精准扶贫立足点

医保精准扶贫，也要首先找准扶贫主体，妥善处理扶谁的情况基于此，根据基本医保的重要原则及功能定位，妥善处理各项工作。

（一）精准判断扶贫主体

医保精准扶贫的重要对象应当是因病致贫因病返贫的人群，但在实际扶贫过程需要体现重点地方，核心群体，核心病种精准明确医保扶贫的主体。按照健康和贫困之间的联系，能够将医保扶贫的核心主体确定为如下几点。

1. 因贫治病对象

相关调研信息表示，贫困农村区域的居民及健康情况比一般农村较差，且经济情况收入水平较差的群体，其健康情况越差。需要注意的是，贫困老年化在国内农村逐渐呈现，2015年享受农村最低生活保障的老年人群在2千万之上，农乡老年人因贫困而出现的营养不良情况比较明显。所以因贫治病的群体，尤其是老年群体，需要视为精准扶贫的重要主体。

2. 边缘贫困对象

即收入相较与贫困标准和低保救助标准略高，但生活依旧困难的群体。从收入水平而言，这些群体尽管未达到社会救济的标准，但其抵抗风险的能力很弱，针对个人卫生开支的变化十分敏感，如果受到疾病打击，容易陷进因病致贫，因病返贫的不良循环之中，属于医保精准扶贫方面应当监测的群体。

3. 灾难性卫生开支群体

不管是家庭经济情况，原本就困难的群体或者中等收入家庭，大型疾病造成的灾难性开支均会提高贫困程度，大概1.73亿中国人由于重特大疾病陷进困境的比重大概是7.5%，所以这些群体也属于医保精准扶贫的重要对象。

在医保精准扶贫主体的确定中，还应当根据不同地区的健康情况，如地区性疾病，不同年龄段的健康问题，如老年人和儿童，不同群体的健康需求，像残疾人等实际状况，建立科学的扶贫措施。而且，对贫困群体的界定应当根据其家庭背景、疾病情况、医疗费用等要素，基于基础生活开支、非食品开支、贫困线与家庭收入确定，根据病因、病种、病情展开细化分类，了解因病致贫、因病返贫群体底数，精确至户、至人，设置整体性、合理性的识别规范。

（二）努力达到应保尽保

使贫困人口与因病致贫群体融入基础医保制度是避免与处理其因病致贫问题的基本保障与首要环节。由2012年以来，国内城乡人口参保数量始终维持在13亿之上、参保含盖率超过95%，已基本取得全民参保。但因为城乡人口医保分割，多次参保，中断参保、漏保等情况始终存在。所以，需要全面实行全民参保方案，保证城乡人口应保尽保。不仅包含机会公平问题，还关乎医保扶贫精准情况。要经过城乡人口医保制度与管理体制相整合，消除多次参保、中断参保与漏保等情況，而且对农村困难居民要着重扶持，建档立卡贫困居民参与城乡用户基本医保个人缴费业务由财政经过城乡医疗救助于子补贴。基于政府补助，保证人们享受基本医保的机会与权利公平。尽管当前已达到95%的覆盖率，但是若还未覆盖到的5%人口属于贫困农民与因病致贫群体，即重大缺陷，未达到应保尽保。因此，农村贫困人口与因病致贫群体应当是基础医保应保尽保的核心对象。

（三）保证“保基本”不变“保基本”属于社保法规定

包含基本医保在内部社保的基本政策，不管经济发展是何水平，“ 保基本”政策均要坚持。以城乡人口基本医保为对象，政策以内的报销比例已多达70%～80%，具体报销比例也高达60%左右。这显示，“保基本” 效果好，就可以保证城乡参保人群的基本医疗要求，就可以解决其大多数灾难性疾病问题，群众便有了安全预测及获得感。尤其是在多种补充保险由于发展缓慢而效果甚微的状态下，坚持基本医保“保基本”政策十分关键。由此，《国务院有关印发“十三五”脱贫攻坚规划的通知》（下面简称《通知》）强调，城乡人口基本医保新添筹资旨在提升城乡人口基本医保质量。“保基本” 政策之所以贯彻执行而不得动摇，是由于“保基本”政策是基本医保体系的生命线，若使基本医保体系承担“保基本”以外的要由补充保险肩负的保障责任，将会削弱和分解基本医保体系，使之丧失可持续性，受害的会是广大参保人员。

（四）体现多层次的保障作用

基本医保属于医疗保障体制的基础层次。处理重特大疾病问题无法只靠基本医保，应体现以商业保险为中心的若干个补充层次的功能表面上看，当前国内多层次的保障体制应有尽有，可是补充层次作用过弱，基本医保肩负了很重的以及份外职责。基本医保线上付钱一降再降、封顶线明显提升甚至取消状态下，还肩负着为大病保险付钱的责任已经超出了“保基本”的范畴。而商业健康险所支出的医“十三五”阶段国家打贏脱贫攻坚战、完成脱贫目标的方针决策，要变成医保扶贫的重要方略与解决因病致贫返贫的有效渠道。

一项精心规划的医疗卫生筹资体系要为参保对象提供可承受的医疗服务，保障其免于陷进灾难性卫生开支。医保是医疗服务方面的重要付费对象，旨在抵抗疾病经济风险，避免人们由于太高的医疗费用开支而陷进困境，保证医疗服务的平等性与可及性。

（五）先行推动医保支付变革

在贫困地方先行推动以按病种支付为主的医保支付模式变革，逐渐拓展病种范畴，其是国务院《通知》文件提出的内容，具有一定的现实作用。由于公立医院医疗成本不科学，迅速升高态势比较严重，所以2015年11月6号国家卫生计生委颁发了与国家发展改革委等多个部门联合颁布的关于把控公立医院医疗成本不科学增长的诸多意见，需要切实降低人民医疗成本压力。

伴随全民医保的创建，医保支付体系变革早就引入中国新医改的重要日程，目的在于重建医保方面的激励制度，但是任何体系的变革均无法单独前行，作为需求侧的重要措施，医保支出变革可否起到该有的效果，在一定程度上取决于供给侧现有制度的架构。在医疗供给侧公立医疗机构占了主宰性地位，且其经营表现出行政性市场化特点。

三、认清大时代，形成大格局

推动医保精准扶贫既是方法问题，还是一个关乎全面创建小康社会的全局问题。由于全民健康是完成全面小康的健康前提，正如习近平同志所强调的，无全民健康，便无全面小康。而且，医保已经进到一个资产统一度空前提高，利益影响链不断延伸的大时代，需适应这一大时代，医保应当打破传统思维与行政模式，尽量建立大医保格局，即基于健康中国创建，全面完成脱贫目标与全面创建小康社会的层面，与党及政府的总基调及战略决策相同。基于社会保障基础原则，基本政策，基本体系层面，坚守基础医保保基本的基本政策，在全面完成更为平等长远全民医保目标的基础上，自主适应并突出外界机制的功能。如积极探究医保的社会处理，全面推动协商、谈判、契约以及社会评价与技术支持。推动医保支付体系与支付模式变革，优化医保预算控制与付款总额管理的多样复合式支付系统，促使医院完善服务行为，把控医疗成本的不科学过度增加，降低参保对象的压力，真正完成新医改强调的是参保人群看得起病，看好病的变革目的。

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（作者单位：费县医疗保障局）